鹽酸羥考酮注射液在脾臟切除術聯合斷流術后鎮痛中的應用

卓九五，殷國平，鄧友明，王 佳，張維峰，張春明，仲艷玲

（南京中醫藥大學附屬南京醫院，南京市第二醫院麻醉科，江蘇 南京 210003）

上腹部手術具有創傷性較大、術后患者切口及內臟疼痛的程度較為嚴重等特點，可導致其在麻醉蘇醒期出現全身性的不良反應[1]。對接受上腹部手術的患者進行良好的術后鎮痛可有效地減輕其應激反應，降低其術后并發癥的發生率，加快其康復的速度。羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，屬于μ、k 雙受體激動劑。該藥主要作用于中樞神經系統及血管平滑肌，具有起效快速、鎮痛作用強等特點，可對內臟痛及切口痛發揮良好的鎮痛作用[2]。本文以擇期在某醫院進行脾臟切除術聯合斷流術的60 例患者為研究對象，探討采用鹽酸羥考酮注射液對這類患者進行術后鎮痛的可行性和合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期在某醫院進行脾臟切除術聯合斷流術的60 例患者為研究對象。其中，有男42 例，女18 例；其年齡為36 ～68 歲；其體重為55 ～86 kg；其美國麻醉醫師協會（ASA）的麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級。本次研究對象的納入標準為：1）無阿片類藥物的應用史。2）未見明顯的呼吸系統、循環系統、肝功能及腎功能異常。采用隨機數表法將這60例患者分為羥考酮組和（30 例）和芬太尼組（30 例）。兩組患者的基線資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法

在兩組患者進行手術前的30 min，為其肌內注射0.5 mg 的阿托品和10 mg 的地西泮。在兩組患者進入手術室后，對其進行外周靜脈留置針穿刺置管術，為其靜脈滴注500 ml 的醋酸鈉林格氏液，實時監測其血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）指標、有創血壓及無創血壓。使用0.05 ～0.1 mg/kg 的咪達唑侖、1 ～2 mg/kg 的丙泊酚、0.1 ～0.2 mg/kg 的順式阿曲庫銨、3 ～5 μg/kg 的芬太尼對兩組患者進行麻醉誘導。待麻醉起效后，對兩組患者進行經口氣管插管術，并為其連接麻醉機，控制其呼吸。將患者的潮氣量（VT）控制在8 ～10 ml/kg，將其心率（RR）控制在12次/min，將麻醉期間其呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）控制在35 ～45 mmHg。對兩組患者進行麻醉維持。具體的方法為：為患者連續靜脈泵注4 ～6 mg·kg-1·h-1的丙泊酚、0.2 ～0.4 μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼。每隔30 min，為患者靜脈推注適量的順式阿曲庫銨，以維持肌松的充分。將術中兩組患者的腦電雙頻指數（BIS）維持在40 ～50 之間。在兩組患者手術結束前的30 min，為其停用順式阿曲庫銨。同時，為羥考酮組患者靜脈注射0.1 mg/kg 的鹽酸羥考酮注射液，為芬太尼組患者靜脈注射1 μg/kg 的芬太尼。在兩組患者手術結束時，為其停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者有自主呼吸后，為其靜脈注射40 μg/kg 的新斯的明和20 μg/kg 的阿托品，以拮抗肌松藥的殘存作用。在兩組患者滿足拔管的指征后，為其拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

治療結束后，觀察兩組患者麻醉清醒后5 min（T1）、30 min（T2）、2 h（T3）、4 h（T4）疼痛（包括切口疼痛及內臟疼痛）的程度和鎮靜的效果，對比其麻醉持續的時間、手術持續的時間、麻醉蘇醒的時間及術畢至拔管的時間，同時比較術后4 h 內其不良反應（包括嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等）的發生情況。在T1、T2、T3、T4，采用疼痛數字評分法（NRS）對兩組患者疼痛的程度進行評估[3]。患者NRS 的評分為0 分，表示其無痛。患者NRS 的評分為1 ～4 分，表示其存在輕度疼痛，不影響其睡眠。患者NRS 的評分為5 ～6 分，表示其存在中度疼痛。患者NRS 的評分為7 ～9 分，表示其存在重度疼痛，導致其無法入睡或在睡眠中被痛醒。患者NRS 的評分為10 分，表示其存在無法忍受的劇痛。羥考酮組患者NRS 的評分若＞4分，為其靜脈注射鹽酸羥考酮注射液（首次的用藥量為0.05 mg/kg，然后每次用藥0.025 mg/kg，直至其NRS 的評分＜4分）進行鎮痛。芬太尼組患者NRS 的評分若＞4 分，為其靜脈注射0.5 μg/kg 的芬太尼進行鎮痛。在T1、T2、T3、T4，采用Ramsay 鎮靜評分標準對兩組患者鎮靜的效果進行評估。患者若有焦慮或激動不安的表現，其Ramsay 鎮靜評分為1 分。患者若安靜合作，其Ramsay 鎮靜評分為2 分。患者若嗜睡，其Ramsay 鎮靜評分為3 分。患者若安靜閉目、但對大聲呼喊有反應，則其Ramsay 鎮靜評分為4 分。患者若在受到疼痛刺激時才有反應，其Ramsay 鎮靜評分為5 分。患者的Ramsay 鎮靜評分＜2 分，表示其存在鎮靜不全。患者的Ramsay 鎮靜評分為2 ～4 分，表示其鎮靜效果滿意。患者的Ramsay 鎮靜評分＞4 分，表示其存在鎮靜過度的問題。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0 統計軟件對本次研究中的數據進行分析，計量資料用均數± 標準差（± s ）表示，采用t 檢驗，組間對照采用單因素方差分析，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉清醒后不同時間兩組患者NRS 的評分及Ramsay鎮靜評分的對比

在T3～T4，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者NRS的評分較低，P ＜0.05。在T1～T2，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者的Ramsay 鎮靜評分較低，P ＜0.05。在T3～T4，兩組患者的Ramsay 鎮靜評分相比，P ＞0.05。在T1～T2，兩組患者NRS 的評分相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 麻醉清醒后不同時間兩組患者NRS 的評分及Ramsay 鎮靜評分的對比（分，± s ）

表1 麻醉清醒后不同時間兩組患者NRS 的評分及Ramsay 鎮靜評分的對比（分，± s ）

注：a 與芬太尼組相比，P ＜0.05。

指標 組別 例數 T1 T2 T3 T4 NRS 評分 羥考酮組 30 2.6±0.9 3.1±0.4 3.3±0.8a 3.6±1.2a芬太尼組 30 3.0±0.5 3.2±0.6 4.8±0.9 5.3±1.0 Ramsay鎮靜評分 羥考酮組 30 2.4±0.3a 2.3±0.5a 2.1±0.3 2.0±0.4芬太尼組 30 2.7±0.4 2.6±0.3 2.2±0.2 2.1±0.5

2.2 兩組患者麻醉持續的時間、手術持續的時間、麻醉蘇醒的時間及術畢至拔管的時間

與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者麻醉蘇醒的時間、術畢至拔管的時間均較短，P ＜0.05。兩組患者麻醉持續的時間、手術持續的時間相比，P ＞0.05。詳見表2。

2.3 術后4h 內兩組患者不良反應發生情況的對比

術后4 h 內，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者嗜睡、惡心嘔吐的發生率均較低，P ＜0.05。兩組患者皮膚瘙癢、呼吸抑制的發生率相比，P ＞0.05。詳見表3。

表2 兩組患者麻醉持續的時間、手術持續的時間、麻醉蘇醒的時間及術畢至拔管的時間（min，± s ）

表2 兩組患者麻醉持續的時間、手術持續的時間、麻醉蘇醒的時間及術畢至拔管的時間（min，± s ）

注：a 與芬太尼組相比，P ＜0.05。

組別 例數 麻醉持續時間手術持續時間麻醉蘇醒時間術畢至拔管時間羥考酮組 30 173.5±46.2 136.9±43.5 9.7±1.6a 6.3±2.4a芬太尼組 30 178.7±41.3 140.9±47.3 14.2±2.3 10.5±2.9

表3 術后4 h 內兩組患者不良反應發生情況的對比[%（n）]

3 討論

擇期進行脾臟切除術聯合斷流術的患者可在術后麻醉效果逐漸減弱后，出現劇烈的切口疼痛和內臟疼痛，并可因難以耐受氣管導管及各種引流管的刺激，出現一系列的圍手術期應激反應（如心率增快、血壓升高、通氣量不足、低氧血癥及躁動等）。因此，對接受脾臟切除術聯合斷流術的患者進行積極有效的術后鎮痛治療十分必要。采取完善的術后鎮痛措施既可獲得較好的鎮痛效果，減輕患者在麻醉恢復期的應激反應，又可促使其及時清醒，使其平穩地渡過術后恢復期。

目前，大部分研究認為，進行上腹部手術的患者出現的術后疼痛主要是由內臟疼痛和軀體疼痛組成的復合性疼痛[4]。也有研究認為，阿片類鎮痛藥是防治術后急性期疼痛的優選藥物[5]。羥考酮是一種新型的阿片類鎮痛藥物，是u、k 雙受體激動劑[6]。靜脈注射該藥的起效時間較短（約為2 ～3 min），達峰時間約為5 min，半衰期約為3 ～5 h[2、7]。芬太尼是臨床上常用的阿片類強效鎮痛藥，其與羥考酮的等效劑量比值為1：100[2]。有研究證實，在患者手術結束前的30 min 為其靜脈注射0.1 mg/kg 的鹽酸羥考酮注射液，可發揮強效的鎮痛作用，且不會影響其麻醉蘇醒的時間[3]。

本次研究的結果顯示，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者麻醉蘇醒的時間、術畢至拔管的時間均較短，術后4 h 內其嗜睡、惡心嘔吐的發生率較低，術后2 h、4 h 其NRS 的評分均較低，術后5 min、30 min 其Ramsay 鎮靜評分均較低，P ＜0.05。這說明，采用鹽酸羥考酮注射液對接受脾臟切除術聯合斷流術的患者進行術后鎮痛可取得與采用芬太尼相當的鎮痛效果，且鹽酸羥考酮注射液鎮痛作用持續的時間更長、鎮痛效果更好、安全性更高。其原因可能與羥考酮可在人體內經CYP2D6 途徑代謝為有活性的氫嗎啡酮（占2.9%）、經CYP3A4N- 去甲基化途徑代謝為無活性的去甲羥考酮（占29%）有關[2]。

綜上所述，采用鹽酸羥考酮注射液對接受脾臟切除術聯合斷流術的患者進行術后鎮痛可取得良好的鎮痛及鎮靜效果，縮短其麻醉蘇醒的時間和拔管的時間，且不會增加其嗜睡及惡心嘔吐等不良反應的發生率，可促使其平穩、舒適地渡過全麻復蘇期。