藥價究竟是如何確定的？

Yi：中國的藥價好像一直是個大難題，問題的根源在哪里？

C：我覺得藥價問題不僅僅中國有，應該說這是個全球性問題，因為各國對藥價的管理都面臨很大挑戰。

從市場而言，看起來藥品有很多，企業也有很多，但實際上在每個適應癥上，針對不同的疾病，可選的藥品非常有限。產品有各自的作用機制，適應癥之間有細微的差別，這就導致產品之間的替代性不強。一個特定領域中可能只有幾款產品，所以它是有壟斷性的。而藥品研發投入高、風險高，還不能保證一定能研發出新的產品。這就造成在藥價確定過程中，純粹依賴市場機制只能幫助我們解決仿制藥問題。

對于我們更關心的有專利的創新藥，它們還有專利保護期，這時候價格就很難確定。大多數國家會依賴企業定價為主的方式，這就導致產品價格往往比較高—它沒有競爭性，甚至在特定時期內可能完全壟斷。所以對于任何國家而言，要去調控藥品價格，都是一個大難題，根源是藥品本身的市場特性決定的。

Yi：國際通行的藥品控費模式是怎么樣的呢？

C：大部分國家會分成兩類藥來管理，一類是仿制藥，一類是專利藥。這兩類藥的價格管理方式是不一樣的。

仿制藥的價格大多數依賴市場機制，因為跟它的原研藥相比，二者療效是相同的。對于專利藥，現在國際上有幾種方式，一種是參考定價，特別是一些小的國家，在產品已經在他國上市的情況下，拿現有價格參考、比較，選擇一個中位或者最低的價格來形成自己的價格。但這個做法有很大的弊端，你參考的這些國家的價格又是從哪里來的呢？大家參照來參照去，其實還是企業的自主定價，原始的價格就非常重要。

第二種是英國曾經采用的利潤控制模式。英國所有藥廠賣給NHS的產品，利潤率要保持在合理的范圍之內，以利潤控制來間接影響價格。

現在很多國家認為這兩種方式都有弊端，越來越傾向于基于經濟學評價，采用“以價值為基礎”的定價。

通過藥物經濟學的測算來分析，專利藥跟市場上同類產品相比帶來的療效和使用藥品發生的費用之間的性價比如何。通過這樣的經濟學評價，可以將健康效應和發生費用綜合起來控制在合理范圍之內，從而確定新藥特別是專利藥的價格。目前，大多數國家都逐步引入以經濟學評價為基礎的、基于“價值定價”的方法。

Yi：我們怎么定義什么是“合理的區間”？

C：合理是相對的，企業愿意賣，買方愿意買，如果能達成一個雙方愿意接受的價格那就是合理的。所以新的專利藥若相比相同適應癥的參照藥品，帶來了健康價值或者療效的改進，定價就可以更高。我們會通過一定的技術方法來分析性價比，或者叫增量成本效果，這是各國認為針對合理藥物價格的管理方法。

Yi：藥物經濟學這幾年常被提到，它從什么時候開始越來越被重視？

C：其實國內大概是2000年前后開始引入這樣的理念和技術方法，學術界做了一些介紹，當時只是在科研項目中有應用。2006年，國際藥物經濟學與結果研究學會的亞太會議在上海舉辦，引起了很多人的關注，后來藥物經濟學不斷被引入到研究和政策制定中，理念就被宣傳推廣了出去。

之所以最近幾年社會公眾開始關注，是因為從2017年開始，在國家基本醫療保險藥品目錄的調整過程中，引入了藥物經濟學證據來支持醫保談判。此后2018年、2019年，包括去年的國家醫保談判中，都強調基于藥物經濟學證據來支持醫保部門跟企業的談判準入。這就使得社會各方對藥物經濟學有了更多的關注。

Yi：每種國家談判的藥品價格是如何測算出來的？

C：從流程上來看，如果以去年舉例，國家目錄調整啟動時，會開放企業申報。當然，這是有條件的，也有時間范圍。在企業提出申請后，專家組會遴選，最后確定候選的目錄。要求企業遞交的相關證據里，就包括產品本身的基本信息，再加上臨床試驗的治療效果、安全性、國內外價格等信息，還有它的藥物經濟學證據，以及基金影響分析，看它在進入醫保目錄后，會對醫保基金產生多大影響等等。

企業遞交材料以后，醫保部門會組織相關的專家評審，這時候會測定一個談判的底價，底價會用于醫保部門專家組與企業談判。如果企業的最終報價到達底價或者底價以下，就算談判成功。如無法達成，就是談判不成功，也就意味著產品暫時不能列入醫保的藥品目錄。

陳文復旦大學公共衛生學院教授，復旦大學藥物經濟學研究與評估中心主任，主持國家社科基金重大項目“以健康價值為導向健全公平可持續的基本醫療保險制度研究

Yi：在一系列改革后，我們的藥品價格機制會被如何重塑？

C：現在的藥品價格形成機制差不多越來越明朗。大概是兩個方面，一方面是對于專利藥或者獨家生產的藥品，主要由國家醫保的準入談判來確定它的準入價格，以此來確定醫保的支付標準。如果不能進入到醫保目錄，仍然會保留企業的自主定價。

對于仿制藥，在國家層面，會對符合條件的仿制藥實行集中帶量采購。現在已經第四批了，我們通過這樣的方式來確定仿制藥品種的醫保支付標準，從而成為仿制藥價格形成機制的主要形式。

當然還有地方在探索，對于沒有納入到國家集中帶量采購的品種，比如說沒有過一致性評價的藥品，如何去確定它的醫保支付標準。我相信以后這個領域也會逐步規范成熟。

也就是說通過這兩類—一類是專利藥，一類是仿制藥—藥價機制探索，今后中國藥品價格形成機制的框架已經基本上確定。

Yi：在醫改的支付機制方面，按DRG付費（疾病診斷相關分組，指一種疾病治療的組合工具）是未來的一個方向。為什么要改變原來的支付機制？

C：我們原來的醫療服務，支付方式主要是按項目支付。比如說，你在看病過程中，醫院提供的服務都羅列為不同的項目，拍個X光的胸片、做個血常規、打個注射液之類的，每個項目都有相應的收費標準。但在我們非常復雜的醫療服務體系里面，按項目收費會造成“誘導需求”、費用增長的結果。

各國在醫療保險的發展中，都會逐步放棄按項目支付，采用一種“打包”支付的方式。醫療保險部門按照不同疾病的診斷，給它打包設定一個支付標準。不管你是單純性闌尾炎，還是心臟病，只需要根據不同適應癥下的診斷來采取不同的收費方式。你要做外科手術，還是保守治療，不同的服務發生的費用是不一樣的。根據不同的特征，形成不同的組，叫疾病診斷分組，然后對每一個分組確定支付標準。

對于醫療機構而言，接受一個病人后，一旦病人確診，醫院已經有預先設置的醫保支付標準，院方就可以知道為這個病人治療可以獲得多少收入。為提高經濟效益，醫院會以最合理的方式把病人的病看好，減少不必要的服務。這可以促使醫院在服務過程中，以最少的成本支出，達到最好的經濟效益。這與傳統的按項目付費方式完全不一樣。

我們現在推行的包括DRG在內的新的支付方式改革，是要推動我們合理的臨床治療。也就是說在達成既定的醫療服務質量基礎上，提高我們的效率，同時又降低醫保基金和患者的費用負擔。但DRG是支付改革的一種選擇，它只針對住院服務，其他的也要匹配上，比如說有一些病種不適合DRG，我們就需要其他的支付方式結合在一起。

Yi：我們也看到一些中國人在海外體驗過“打包”付費，“打包”付費會對治療效果產生影響嗎？

C：沒有哪一種支付方式是完美的。我們說的理想的結果，一定是在某一些指標上能實現得更好，同時可能帶來一些副作用。所有的國家在實施DRG的時候都會關注會不會影響醫療服務質量。

很多時候我們也不是采用一個單純的支付方式，它會匹配相應的管理手段和措施。對于醫療機構而言，DRG其實會促使它內部管理機制產生變化，盡可能減少醫療損耗。這時候就需要一些臨床指南規范或臨床路徑，來保障診療結果。對于醫生而言，他在診療過程中不應該考慮到底醫保支付多少，更多是遵循臨床診療規范，根據病人的疾病情況來提供服務。

Yi：我們這一輪醫改參照了三明模式。三明模式給了我們哪些啟示？

C：三明差不多從2012年開始改革實踐，到現在快10年了，它有非常好的亮點。當時三明主要是基于當地面臨醫保基金收不抵支的狀況，在市委市政府的推動下，引入了一些改革舉措。其核心是“騰籠換鳥”，通過調控一些不合理的、浪費的，特別是價格虛高的類別—主要是藥品—來促使合理價格的回歸。同時，調整相應的醫療服務收費項目，做結構上的調整。這樣的舉措有很多，比如還有政府職能的重新調整。所以現在新的國家醫保局成立后，把原有的職能做了重新整合。現在實行的集中帶量采購、兩票制，當然不僅僅是借鑒三明，還有一些其他地區的醫改經驗，都共同為國家層面的改革提供了借鑒。

Yi：醫改涉及到很多方面。醫保、醫院、患者、藥企四個部分，如何才算達到了平衡狀態？

C：其實蠻難的，因為不僅僅是這四方關系。如果沒有外部資源約束，對四方來說當然最好全都免費。但這不太可能，畢竟在我們現在的經濟發展水平下，醫保籌資是有限的;醫院本身的規模、能力和人員配備也受到經濟發展水平的約束;對于患者來說，他的期望是無限的，希望得到最好、最及時的服務;對于藥企來說，希望賣更高的價格、獲得更高的回報。各方的訴求不一樣，結合在一起，這些目標又是相互沖突的。所以如何才能實現平衡？這也是改革一直提到的“三醫聯動”—醫療、醫保、醫藥三方的聯動和平衡。

我個人認為我們要找到一個立足點。所以我們現在提出的是“以健康價值”為導向的改革。醫保花的每一分錢都應該最大化參保者的健康價值;醫院提供以價值為基礎的衛生服務;藥企的產品要講究性價比，一定是比現有的已上市的藥品要有更好的療效和安全性。如果所有各方都基于“健康價值”為基礎，也就實現了一個共同目標。

Yi：從產業的角度來講，在政策的變化下，醫藥企業需要做出什么樣的改變？

C：企業需要認識到醫改方向。我們現在新的政策，包括十四五規劃、“健康中國”提出的方向都是“以健康為中心”。那么對于企業來說，你要關心的是你所研發生產的產品能不能體現改進健康價值的性價比。

如果是仿制藥的生產商，你的產品如何在保證相同療效的基礎下，能有更低廉的價格，這才是你的競爭力。如果你不能以價格更低來保障療效，你就沒有競爭力。

如果是研發型企業，你的產品跟已經上市的產品相比是不是有更高的臨床價值？如果不具有更好的療效和安全性，你的產品就沒有生命力。在研發有更好的臨床價值產品的基礎上，你的價格能否有更好的競爭性，價格和臨床價值之間的性價比如何？沒有性價比，也沒有競爭力。所以導向其實非常清晰。

希望醫藥產業能形成以價值為導向的研發和經營方向，這個也是國際醫藥市場的通行規則，即強調健康價值。所以我覺得國內的醫藥企業應該接受這樣的走向，使自己更具有核心競爭力。