STOP-Bang問卷、脈搏血氧儀對睡眠呼吸暫停綜合征診斷價值

牛志偉 陳希勝 孫海峰 韓晉英 劉亞明 張文艷 張洪海 劉秋紅 高海燕

(北京市順義區醫院呼吸內科,北京,101300)

流行病學資料顯示在普通成年人群中,約20%存在輕度以上阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome,OSAS),6%～7%存在中度以上OSAS,值得注意的是,目前得到診治的OSAS患者僅是冰山一角,85%以上有臨床癥狀的OSAS患者未能得到及時診治,或在診斷后不接受治療,進而成為多個臟器損傷和多種疾病發生的根源。診斷OSAS的金標準是整夜的多導睡眠圖(Polysomnography,PSG),便攜式睡眠記錄儀也可用于OSAS的診斷,目前有STOP-Bang問卷、脈搏血氧儀等多種方法可以對OSAS進行早期篩查,STOP-Bang問卷篩查OSAS簡便易行,具有良好的敏感度,對于預測重度OSAS作用顯著。脈搏血氧儀操作簡單,佩戴者記錄后可以通過軟件分析,從而可以對OSAS進行早期篩查。便攜式睡眠記錄儀是方便靈活的便攜式睡眠監測設備,符合美國睡眠醫學會Ⅲ級診斷設備標準,在本研究中代替PSG用作OSAS診斷的金標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年10月北京市順義區24個社區和鄉鎮衛生院進行OSAS健康宣教過程中同時進行STOP-Bang問卷調查,問卷當場收回。納入標準和排除標準均采取詢問病史方式進行。STOP-Bang問卷調查者隨后以隨機方式選擇入組者,入組者進行脈搏血氧儀和便攜式睡眠記錄儀監測兩項檢查。

1.2 納入標準 年齡>18歲,有完整的自主行為能力和認知能力;能完整準確地回答問卷。

1.3 排除標準 合并嚴重或不穩定的內科基礎疾病如肝、腎、心臟功能衰竭;其他除OSAS外的睡眠疾病;腦血管疾病。

1.4 研究方法 參照文獻中的方法進行SBQ問卷調查,問卷內容包括:鼾聲是否響亮、白天是否疲乏、是否被觀察到睡眠中呼吸暫停、是否患有高血壓以及性別、年齡、BMI、頸圍等,如果有>3個問題的回答為是,即為OSAS高危,否則為OSAS低危[1]。CMS50F型脈搏血氧儀由康泰醫學系統(秦皇島)股份有限公司生產,應用光電血氧檢測技術結合容積脈搏描記技術,能夠通過手指檢測到人的血氧飽和度和脈搏,脈搏血氧儀以血氧飽和度下降至少大于4%,并持續至少10 s為1次事件,以大于5次/h為陽性。便攜式睡眠記錄儀由飛利浦(中國)投資有限公司生產,型號Alice PDx,睡眠記錄結果由認證的睡眠技師根據中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸病學組制定的標準進行睡眠分期、呼吸事件判讀及報告分析。OSAS的診斷標準為:臨床上有典型的夜間打鼾且伴有呼吸暫停、白天乏力嗜睡等癥狀;上呼吸道有阻塞,呼吸暫停指數(Apnea-hypopnea Index,AHI)>15次/h。AHI定義為平均每小時呼吸暫停、低通氣的次數之和,AHI<5次/h為單純鼾癥,5～15次/h為輕度OSAS,>16次/h,為中度OSAS,>30次/h,為重度OSAS。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析。采用四格表計算STOP-Bang問卷和脈搏血氧儀診斷的敏感度、特異度、假陰性率、假陽性率等。STOP-Bang問卷、脈搏血氧儀部分診斷結果兩兩比較采用MeNemar檢驗,用受試者工作特征曲線(ROC)分析評價STOP-Bang問卷對OSAS的診斷效能,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共1 218例完整填寫問卷,男499例(40.97%),平均年齡(50.64±16.27)歲,女719例(59.03%),平均年齡(48.34±16.29)歲,有高血壓458例(37.60%),體質量指數大于35 kg/m2379例(31.12%),頸圍大于40 cm 221例(18.14%),采用隨機方式,其中593例行脈搏血氧儀監測及便攜式睡眠記錄儀檢測。見表1。

表1 STOP—Bang問卷調查資料

2.2 STOP-Bang問卷 診斷OSAS的ROC曲線下面積為0.789,P=0.00小于0.05,和0.5的曲線下面積差異有統計學意義,STOP-Bang問卷評分3.5為診斷OSAS最佳臨界點,此時靈敏度為70.7%,特異度為71.2%。見圖1。

圖1 STOP-Bang問卷診斷OSAS的ROC曲線(以AHI>5次/h為OSAS診斷標準)

2.3 STOP-Bang問卷、脈搏血氧儀診斷價值比較 STOP-Bang問卷、脈搏血氧儀診斷OSAS的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數。見表2。脈搏血氧儀診斷OSAS的靈敏度、特異度等指標均超過STOP-Bang問卷,兩者比較,McNemer檢驗結果示P=0.040<0.05,提示2種方法檢測結果差異有統計學意義,對2種檢測方法的一致性檢驗Kappa=0.627,P<0.01,吻合度差異有統計學意義,一致性一般(0.4≤Kappa<0.75)。并聯實驗后敏感性93.46%,特異性62.42%,串聯試驗敏感性69.16%,特異性92.73%。

表2 STOP-Bang問卷、脈搏血氧儀對OSAS診斷價值

3 討論

國外流行病學調查顯示OSAS在成人男性中發病率為2%～4%,女性為1%～2%,其患病率隨年齡增長而明顯增加,65歲以上人群患病率高達20%～40%,但臨床上很多老年患者常以心腦血管疾病、內分泌疾病等而就診,而OSAS則被患者甚至臨床醫生忽略而導致誤診誤治。

PSG是診斷睡眠疾病包括睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,SAHS)的金標準,應用于臨床已達40余年。近年來,更為簡單的便攜式睡眠呼吸監測裝置即實驗室外檢查(Out Centersleep Test,OCST)應用于臨床,符合2014年美國睡眠學會制定的國際睡眠疾病分類第3版標準,OCST被列為成人SAHS的診斷手段之一,并被建議推廣應用。本研究OSAS確定診斷標準采用型號Alice PDx初篩便攜式診斷儀,為Ⅲ型OCST,是目前應用最廣的便攜式監測儀,采集通道包括胸/腹部呼吸努力度、鼾聲、口/鼻呼吸氣流(壓力傳感器和熱敏傳感器)、血氧飽和度、脈率、體位、患者事件等。2014年對59篇相關文獻進行系統回顧和Meta分析結果顯示,Ⅲ型初篩便攜式診斷儀診斷OSAS的敏感度及特異度與傳統PSG差異無統計學意義,尤其針對高度懷疑中重度OSAS且無并發癥的成年患者[2]。事實上,在OSAS與高血壓、糖尿病專家共識中均提到,初篩便攜式診斷儀主要適用于基層缺少PSG監測條件或由于睡眠環境改變或導聯過多而不能在睡眠監測室進行檢查的一些輕癥基礎病患者,可用于初篩診斷、治療前后比較以及隨訪。OSAS診治指南同樣指出在全面評估基礎上便攜式睡眠監測可代替PSG用于高度疑為中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)患者的診斷,但必須在具有相應資質的醫務人員指導下進行[1]。綜上所述,在本研究中,初篩便攜式診斷儀用于OSAS診斷有充分的診斷依據。

在健康宣教過程中進行STOP-Bang問卷調查可以起到篩查OSAS的作用,本研究提示STOP-Bang問卷敏感性71.50%,但特異性偏低,僅40.61%,STOP-Bang問卷一般以3分級3分以上被認為OSAS高危,3分以下為低危,張貽濤等[3]研究顯示:隨著患者OSAS病情的加重,STOP-Bang問卷評分有增高的趨勢,STOP-Bang問卷評分≥3分可作為預測OSAS高風險的界值。診斷界值為3分時STOP-Bang問卷對OSAS有最佳預測效果,而對于預測中重度OSAS的最佳診斷界值為4分,約登指數(Youden Index)是評價篩查試驗真實性的方法,指數越大說明篩查實驗的效果越好,真實性越大,本研究應用ROC曲線診斷STOP-Bang根據約登指數計算提示STOP-Bang評分最佳界值為3.5,此時靈敏度為70.7%,特異度為71.2%。

Behar JA等[4]研究發現STOP-Bang問卷對OSA篩查的可靠性是有限的,因為它們不能識別出一些嚴重的OSA(中度和重度),應用logistic回歸方法發現脈搏血氧儀較STOP-Bang問卷對診斷OSAS有更好的敏感性,Christensson E等[5]研究建議在需要篩查OSA時,對2～5分的患者增加夜間脈搏血氧測量。Kunisaki KM等[6]研究同樣指出脈搏血氧儀對OSA具有較高的陽性預測價值,本研究顯示脈搏血氧儀敏感性提高至85.75%,特異性也提高至64.85%。在OSAS的高患病率患者中,早期診斷可以有很好的干預效果,漏診后果較嚴重,因此可以利用脈搏血氧儀靈敏度稍高的特點起到早期篩查OSAS的作用,但應進一步提高其特異性。

Pataka A等[7]研究指出,雖然脈搏血氧儀是嚴重OSAS患者的一個有用工具,但輕度和中度OSAS患者睡眠問卷和血氧測定的預測值較低,兩者的結合并未提高其診斷價值,當血氧測定結果為陰性時,應該在實驗室進行PSG檢查以進一步明確診斷。但Chai-Coetzer CL等[8]研究表明,在初級保健中,簡化的篩查問卷和家庭血氧測定可以識別中度至重度OSAS患者,在一些病例中,可以不需要PSG對OSAS進行診斷,單純應用脈搏血氧儀即可判斷是否為OSAS,因為脈搏血氧儀可以監測血氧飽和度及脈搏,初篩便攜式診斷儀僅比脈搏血氧儀多了口鼻氣流及胸腹部呼吸努力度。同時進行幾項篩查試驗,包括串聯實驗和并聯試驗可以提高篩查準確性,串聯試驗指全部篩檢試驗結果為陽性才定義為陽性,因此串聯試驗的敏感度降低,但特異地升高,并聯試驗是只要有任何一項篩檢結果為陽性就作為陽性,所有陰性的才會認為陰性,因此并聯試驗的敏感度升高,特異性降低,本研究顯示并聯實驗敏感性達93.46%,特異性62.42%,特異性不高,串聯試驗敏感性69.16%,特異性92.73%,敏感性下降,因此本研究思路是脈搏血氧儀監測同時進行STOP-Bang問卷調查,串聯試驗和并聯試驗聯合應用,兩項篩檢試驗結果其一為陽性定義為陽性,兩項篩檢試驗結果其一為陰性定義為陰性,則敏感性達到93.46%,特異性達到92.73%,兩者聯合應用基本可以達到診斷OSAS的效果,可以在不愿意做PSG或醫療資源緊張的情況下行脈搏血氧儀監測,兩者聯合可以對OSAS起到較好診斷作用,并能夠節約醫療資源。當然,由于本研究采用便攜式睡眠監測儀作為OSAS診斷標準,期待今后應用PSG作為金標準達到更精確的研究結果。