遠程交互CBTI在慢性失眠患者中的應用研究進展

陳月芳 顧利慧

(杭州市第三人民醫院，杭州，310009)

失眠是指盡管有適當的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和(或)睡眠質量感到不滿意，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。美國精神障礙診斷統計手冊第五版(DSM-V)對失眠障礙修訂了最新的臨床診斷標準[2]。隨著物質和精神生活越來越豐富，人們的工作和生活壓力越來越大，失眠逐漸成為非常普遍的一種疾病。失眠成為年患病率為10%～20%的臨床疾病[3]，慢性失眠大約占6%[4]。大約有40%～50%的失眠患者同時患有抑郁癥或焦慮癥[5]等精神或心理疾病。失眠癥普遍采用的主要治療方式包括藥物治療、非藥物治療、其他輔助治療如物理儀器治療、中醫理療、音樂治療、芳香療法等。2016年全美醫師協會發布的慢性失眠障礙管理指南將失眠認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI)作為成人慢性失眠障礙的非藥物治療的一線治療方案[6]。CBTI認知行為治療包括睡眠限制[7]、刺激控制[8]、睡眠衛生教育[9]、認知療法[10]、放松技術[11]。CBTI治療過程時長6～8周，可以改善大約70%～80%失眠患者的睡眠質量，其療效可維持6～12個月[12]。不過傳統CBTI在實施過程中存在幾個難以克服的問題：1)治療成本偏高，傳統CBTI需要患者去有睡眠專科的醫院，與睡眠專科醫生面對面實施治療；2)治療師偏少，由于傳統CBTI采取面對面治療方式，無法支持大量患者同時治療[13]；3)無法實時調整個性化治療方案。由此產生了遠程交互CBTI。下面對遠程交互CBTI進行綜述。

1 遠程交互CBTI簡介、模式、內容、特點及市場化產品

遠程交互CBTI是基于互聯網，利用電話、電子郵件、網絡、智能手機為載體，實現與患者遠程交互。它最大的優勢在于脫離了地域限制和專業醫生人數的限制，讓患者在家庭中自助實施CBTI過程，大大減少了患者往返醫院的成本。同時也由于專業睡眠醫生可以一對多提供專業治療服務，大大減少了醫生的投入成本。遠程交互CBTI最終目的是實現實時的、柔性化的、滿足患者個性化治療需求的CBTI方案，實現患者的依從性大大提高，治療效率大大提高，與面對面治療效果基本一致。

1.1 遠程交互CBTI模式

1.1.1 基于電話的遠程交互 基于電話的遠程交互一般由有心理學大學本科學歷并有相關用戶服務經驗的人擔任，一般可以是專業睡眠醫生的助理。電話交互從分析患者的睡眠日記開始，了解患者執行治療方案的情況，并與患者討論治療方案的改進，確定患者新1周的治療目標，同時也可指導患者如何正確使用遠程交互CBTI軟件，還可以根據患者的實際使用情況，進行答疑解惑，給患者一些實際的操作技巧。特別重要的是要重視與患者建立情感交流，鼓勵患者堅持治療。在一次電話交互結束前可明確約定下次電話交互的時間。一般每周進行一次電話交互，時間控制在15～60 min[14](在互聯網應用睡眠監控軟件《sleepio》中，一次簡捷電話交互時間控制在15 min)。電話交互能改善超過25%的訪問患者的睡眠質量[15]。電話交互手段。目前一般與基于互聯網的遠程交互CBTI聯合使用，能大大增強患者與醫生之間的情感交流。

1.1.2 基于互聯網和電子郵件的遠程交互 基于互聯網和電子郵件遠程交互模式可充分利用互聯網的特點，不受地域限制、不受專業睡眠醫生數量和水平的限制，不受就診患者數量限制，實現可復制、低成本的多媒體遠程交互。它有以下幾個特點：1)通過電子化量表對廣泛的社區患者進行遠程篩查；2)通過電子化睡眠日記對患者睡眠情況進行日常監測、統計、分析，評估治療效果；3)通過多媒體音頻、視頻材料，對患者進行生動有趣的多媒體睡眠衛生教育；4)基于患者的生活環境進行實時監測、評價，能更加準確地采集患者日常治療情況數據；5)基于標準化數據庫的支持，可實現全自動患者治療方案設計；6)可依據患者生活環境和行為制定個性化的、柔性的治療方案，并根據患者完成情況進行動態修訂。但是，互聯網模式下通過計算機方式實現遠程交互，需要在本地患者端安裝客戶端軟件，在遠程端安裝服務器端軟件、數據庫軟件等。患者首先需要掌握電腦操作系統的安裝和使用，并能自主下載和安裝客戶端軟件，進行遠程互聯網設置。家庭所在地還需要安裝能訪問互聯網的寬帶，這些都需要患者具備一定的計算機專業知識。

1.1.3 基于智能手機應用軟件的遠程交互 由于基于傳統互聯網的遠程交互CBTI存在一定的技術應用難度，對患者的文化程度和計算機操作水平要求比較高。從全球范圍看，大概有三分之二的人未接觸互聯網，許多人計算機知識匱乏[16]。近些年移動互聯網和智能手機發展迅速，中國互聯網絡信息中心(CNNIC)發布的數據顯示，截至2018年12月，中國手機網民規模達8.17億。智能手機具有界面友好、交互性佳、易于使用、實時響應的特點，使用技術門檻的大大下降，覆蓋地域和覆蓋人群更為廣泛，為推廣基于互聯網的遠程交互CBTI帶來一條新路[17-18]。由于智能手機可以實時采集患者日常生活習慣數據(通過電子睡眠日記)，并形成“云”端的大數據，為個性化治療方案制定提供了人工智能支持。由于基于智能手機的無線通信技術的發展，智能可穿戴設備與智能手機形成無縫連接。智能手機應用軟件中植入智能可穿戴設備如：體動記錄儀、睡眠監測手表、睡眠監測帶等輔助監測患者睡眠過程行為，將日常行為記錄數據通過手機應用程序上傳到“云端數據庫”，大大減少患者日常操作，并與睡眠日記一起形成主客觀相互對照的睡眠行為和治療效果評估分析表。

1.2 遠程交互CBTI內容 遠程交互CBTI內容和傳統面對面的CBTI標準治療方案保持一致，根據遠程交互的特點，進行適當調整，遠程交互CBTI時長6～8周(最多可延長到10周，根據患者實時治療效果在線調整)[19]，其內容如下：第一步，通過互聯網方式或其他形式進行問詢和量表篩選、招募，評估并建立基線，布置睡眠日記計劃。患者首次必須安裝應用軟件并注冊，注冊完成后登錄應用軟件，展開后續治療過程，患者必須在醫生指導下經過學習，能夠正確使用應用軟件，首次可遠程交互為了實現良好效果，也可采用面對面方式；第二步，用戶自助進行睡眠衛生教育，專業醫生與患者遠程交互討論，依據睡眠情況評估結果通過程序自動建立個性化治療方案；第三步，患者進行自助治療，根據當時的治療情況及時記錄睡眠日記；第四步，專業醫生在線查看睡眠日記分析結果，與患者一起做睡眠療效評估，討論、分析、排除睡眠干擾，并根據治療效果，通過遠程交互修改患者個性化治療方案；第五步，專業醫生與患者一起總結、評價睡眠治療效果，可遠程交互，也可面對面，使患者建立正確睡眠認知，形成新的睡眠質量評估基線，確定未來治療活動計劃。CBTI標準治療方案如表1(6次治療，1次/周)[20]。

表1 CBTI標準治療方案

1.3 遠程交互CBTI特點

1.3.1 電子量表(患者篩查工具) 電子量表主要用于篩查失眠患者、評估睡眠障礙嚴重程度。它包括匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，用于評估睡眠質量[21]，失眠癥嚴重指數量表(The Insomnia Severity Index，ISI)，用于評價睡眠質量和失眠嚴重程度[22]，Epworth嗜睡程度評價量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)，用于篩查呼吸暫停綜合征的患者[23]，不寧腿綜合征嚴重程度自評量表(International Restless Legs Syndrome Rating Scale，IRLSRS)，用于篩查不寧腿患者[24]，DASS-21抑郁焦慮壓力量表，用于篩查有焦慮抑郁癥狀的患者[25]。

1.3.2 患者招募判據 遠程交互CBTI由于需要依托互聯網和智能手機，并且大多數時候是借助多媒體教材自助完成治療過程，因此對招募的患者需要有一定要求。美國匹茲堡大學軍人睡眠策略和恢復研究小組在一項針對18～60歲之間現役和退伍軍人的遠程交互CBTI試驗(利用智能手機應用程序)，對患者的招募標準為：患者必須自己擁有一部智能手機并能熟練操作，同時要求患者必須滿足以下條件：1)PSQI總分>5分；2)ISI評分>10分；3)睡眠質量抱怨持續1個月或以上。同時對患者的排除標準：1)有精神病性障礙或躁狂抑郁癥歷史的患者；2)被懷疑或確診為睡眠呼吸暫停綜合征的患者；3)其他需要進一步評估和治療的睡眠障礙患者；4)嚴重的及未經治療的伴有功能損傷的精神障礙患者；5)懷孕和哺乳期的患者；6)被懷疑或確診為不寧腿綜合征的患者[26]。

1.3.3 電子睡眠日記(治療過程評估工具) 電子睡眠日記是報告患者睡眠情況的金標準。遠程交互睡眠日記內容包括：1)覺醒日志，即對夜間健康睡眠產生不良影響的活動日志，包括：飲食如咖啡、乙醇、茶，午睡及運動記錄；2)睡眠日志，即跟蹤夜間睡眠過程的活動，包括上床時間、睡眠潛伏期時間、夜間覺醒時間和次數、早上醒來時間、起床時間、總睡眠時間、在床時間、睡眠效率。見表2[27]。

表2 電子睡眠日記

1.3.4 多媒體睡眠衛生教育 多媒體睡眠衛生教育是最能體現遠程交互的環節，包括睡眠衛生教育的知識點和放松訓練練習，采用視頻、音頻、卡通動畫形式，增加互動性、趣味性、直觀性和患者依從性。它的內容具體包含睡眠的正確認知、失眠的正確認知、大腦睡眠的機制。醫生和參與者經常進行短信息交互，隨時根據患者的實際睡眠情況給出的個性化睡眠健康教育和優質睡眠小技巧。

1.3.5 計算機自動算法輔助睡眠行為治療和多媒體放松訓練 計算機自動算法輔助睡眠行為治療進行，包括自動給每個患者制定睡眠治療方案(依據國際上已發表的治療手冊)，自動根據睡眠日記計算患者的睡眠總時長(Total Sleep Time，TST)和睡眠效率(Sleep Efficiency，SE)，自動監測治療過程評估，及時提醒患者進行睡眠日記填寫和每周的治療過程評估，8w治療完成后會對所有數據進行分析，形成新的睡眠評估基線。如果患者感覺治療過程進展緩慢，可以通過程序將治療過程延長，治療過程可長達10w。患者可以根據自己的需要或者在感覺治療效果不佳時，按周查詢自己的睡眠效率SE和睡眠總時長TST的變化。遠程交互自動算法還采用可視化工具，以便形象展示治療方法、治療過程的評估效果。

多媒體放松訓練則是利用多媒體音頻、視頻材料編制成課程，供患者在線學習和練習，如：冥想、腹式呼吸、漸進式呼吸。

2 效果

2.1 療效上可替代傳統面對面CBTI Strom和他的同事們通過試驗證明遠程交互CBTI能夠顯著改善睡眠潛伏期(Sleep Onset Latency，SOL)、入睡后醒來時間(Wake Time After Sleep Onset，WASO)、睡眠效率(SE)[28]。Meta分析顯示遠程交互CBTI能夠顯著改善醒來次數(The Number of Awakenings，NOA)、睡眠潛伏期、睡眠效率[29]。Meta分析顯示遠程交互CBTI的效應值區間為0.21～1.09(Hedges′s g，是Cohen′s d的變體[30]，修正了由于樣本量小而產生的偏差，被用作標準化效應值[31])；合并焦慮障礙效應值-0.35(-0.46，-0.25)，合并抑郁障礙的效應值為-0.36(-0.47，-0.26)。參與遠程CBTI試驗的患者在經過治療后，平均一個夜晚入睡時間縮短20.6 min，覺醒時間減少25.5 min，有效睡眠時間增加37.5 min。遠程交互CBTI可以作為傳統面對面的CBTI的替代方案，效果可維持4～48周[32-33]。

2.2 改善患者依從性 數據顯示在專業睡眠醫生面對面CBTI方式下，患者平均治療脫失率為16.7%，而當患者睡眠總時長(TST)小于3.65 h，會更早脫失治療[34]。基于移動互聯網的遠程交互CBTI方式，患者平均治療脫失率高于面對面治療方式，而當患者平均ISI總分大于8.24，患者治療的脫失率最大可超過50%[35]，但是基于實時自適應(Just in Time Adaptive Intervention，JITAI)模式開發的以智能手機和計算機網絡為遠程交互平臺的應用軟件，iREST表現出令人吃驚的91.11%的強用戶強黏性，遠高于普通基于互聯網的交互式應用軟件52%的平均用戶黏性[36]，它把完成每項評估的時間平均減少到2 min以內。這可以為我們改善患者依從性提供一種參考方向。

3 總結與展望

綜上所述，遠程交互CBTI相比傳統面對面CBTI顯示出巨大的應用場景，能適應更多的慢性失眠患者，能夠有效解決我國CBTI專業治療醫生缺乏的困境，能夠更快速地在全國推廣，為失眠患者提供一個除藥物治療外的有效、長期、低成本解除慢性失眠患者痛苦的方法。同時遠程交互CBTI利用“云”平臺大數據庫，能夠更加精準地提供柔性的個性化CBTI方案。我們目前通過如下措施努力提高患者的依從性：1)增加面對面治療次數；2)與藥物治療結合；3)通過卡通動畫、音樂、視頻等友好性交互方式提升患者興趣；4)通過自動化算法支持和智能穿戴設備輔助監測方式減少患者治療過程的日常工作量。但是患者依從性問題依然是橫在遠程交互CBTI推廣道路上的攔路虎。究其原因可能是由于CBTI方法的本質決定的。CBTI方法的本質是通過改變人的錯誤認知去糾正人的錯誤行為，養成人的正確的、健康的生活習慣，從而達到治愈失眠的效果。錯誤行為習慣的養成，非一日之功，冰凍三尺，怎么可能在短期進行糾正達到很好的效果呢？喜歡做輕松的、見效快的事情是人之常情。2016年8月中共中央審議通過“健康中國2030”規劃綱要，并在全國大力推廣實施，提出了由“疾病治療”轉為“治未病”，由“疾病管理”轉為“健康管理”，大力加強健康教育，通過建立健康的行為習慣實現身體健康，預防疾病的目的。并基于此大力推廣健康管理師的培訓和職業資格認證，為實現健康中國社會保駕護航。這種思想也是符合認知行為治療方法的。我們可以加以借鑒，采取如下改進措施：1)大力推廣健康睡眠認知行為教育，在大眾中樹立“改變錯誤的認知和行為來實現治療疾病”的觀念；2)借助移動互聯網工具、大數據云平臺、人工智能算法，減少失眠患者對專業睡眠醫生的依賴，大大減少患者對專業性治療知識缺乏的痛點，以及由于缺乏專業知識而導致的缺乏耐心，自助、高效、低成本完成遠程交互CBTI治療；3)在遠程交互CBTI治療手段中加入更加具有感情色彩的方法和手段，通過類似電話交流的方式，提供類似遠程家庭護理的手段，讓患者感受到溫情和對細節的照顧；4)在遠程交互CBTI治療過程中，讓家庭、社區共同參與，全方位關注、管理患者，共同參與治療過程；5)大力培養社會化的睡眠健康管理師，為遠程交互CBTI服務提供支持和保障。