小劑量血管加壓素聯合去甲腎上腺素對感染性休克 患者血流動力學及腎功能的影響

李秋紅

（上海交通大學醫學院附屬同仁醫院海南分院/海南省瓊中黎族苗族自治縣人民醫院重癥醫學科，海南 瓊中 572900）

感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征伴休克，多數患者有交感神經興奮癥狀，臨床癥狀表現為面色和皮膚蒼白、口唇和甲床輕度發紺、肢端濕冷，嚴重危脅重癥患者生命安全。去甲腎上腺素常作為感染性休克時主要使用的升壓藥，可增加患者心率和肌肉血液流動，刺激釋放血糖，但部分患者會因為注射去甲腎上腺素而導致蕁麻疹或呼吸困難等不良反應。血管加壓素又稱抗利尿激素，可直接通過刺激平滑肌V1 受體而發揮血管收縮作用，還可通過降低血流速度來減少腸系膜循環的血管收縮，有研究表明，血管加壓素的降壓作用高于去甲腎上腺素，在治療休克患者時更具有優勢[1]。本研究旨在探討血管加壓素聯合去甲腎上腺素對感染性休克患者血流動力學及腎功能的影響，現報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學醫學院附屬同仁醫院海南分院/海南省瓊中黎族苗族自治縣人民醫院2018年1 月至2020 年5 月收治的感染性休克患者120 例，按照隨機數字表法分為對照組（60 例）和觀察組（60例）。對照組患者中男性31 例，女性29 例；年齡34～66歲，平均（50.53±15.47）歲；急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）[2]評分15～32 分，平均（25.52±6.21）分。觀察組患者中男性32 例，女性28 例；年齡35～67 歲，平均（50.88±14.12）歲； APACHE Ⅱ評分16～31 分，平均（24.97±5.98）分。兩組患者一般資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[3]中的相關診斷標準者；容量負荷試驗結果為陰性者；液體復蘇后低血壓仍無法糾正者。排除標準：合并肝、腎等重要器官疾病者；先天性心臟病或急性心肌梗死者；患者入院后在24 h 內死亡者等。患者或家屬對本研究知情同意，研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均結合具體病情給予高流量氧療、 機械通氣等綜合治療。對照組患者給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液[ 遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H42022048，2 mL∶10 mg] 持續泵入，初始劑量為 0.1 μg/（kg·min），后續根據血壓逐漸增加劑量。觀察組患者在對照組的治療基礎上加用注射用特利加壓素（南京星銀藥業集團有限公司，國藥準字H20203240，規格： 1 mg/支）持續泵入，初始劑量為0.01 U/min，后續根據病情調整用量，最大不得超過0.03 U/min。

1.3 觀察指標 ①分別于治療后6、24、48 h 抽取患者靜脈血3 mL， 采用化學分析儀檢測乳酸水平，并計算乳酸清除率，乳酸清除率=（即時血乳酸濃度 - 初始血乳酸濃度）/ 初始血乳酸濃度×100%。② 分別于治療前及治療后6、24、48 h 采用彩色超聲監測平均動脈壓（MAP），采用右鎖骨下靜脈置入導管監測中心靜脈壓（CVP）。③比較兩組患者治療前及治療后72 h 休克指數（SI）、尿量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，SI 指數使用脈率/收縮壓計算，＜ 0.5 為無休克， 0.5～2.0 為輕中度休克， ＞ 2.0 為嚴重休克[4]。收集患者72 h 的尿量，并計算每小時平均尿量。分別于治療前及治療后72 h 抽取患者靜脈血3 mL， 3 000 r/min 離心5 min 分離血清，采用電極法檢測血清BUN，采用肌氨酸氧化酶法檢測血清Scr。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，行t 檢驗，多時間點對比采用重復測量方差分析。以P ＜0.05 表示差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 乳酸清除率 兩組患者治療后6、24、48 h 乳酸清除率均逐漸升高，觀察組患者治療后各時間點乳酸清除率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者乳酸清除率比較( , %)

表1 兩組患者乳酸清除率比較( , %)

注：與治療后6 h 比，*P＜0.05；與治療后24 h 比，#P＜0.05。

組別 例數 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h對照組 60 27.42±7.94 35.35±7.41* 50.41±8.13*#觀察組 60 38.54±6.13 47.41±8.04* 60.21±10.04*#t 值 8.587 8.544 5.876 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血流動力學 與治療前相比，兩組患者治療后6、24、48 h 的MAP、CVP 均逐漸升高，且治療后各時間點觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見 表2。

2.3 SI 指數及腎功能 與治療前相比，治療后72 h 兩組患者SI 指數、BUN、Scr 均降低，觀察組均低于對照組；治療后72 h 兩組患者尿量均升高，觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

感染性休克多因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環，激活宿主的各種細胞和體液系統而致，毒素在細胞因子和內源性介質中作用于機體各個器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。在感染性休克狀態下，由于機體內環境的紊亂、心肌毒性、神經體液功能失調等因素的存在，心血管系統往往呈麻痹狀態，對兒茶酚胺類藥物的反應性有限，并且大劑量應用兒茶酚氨類藥物極易造成心肌耗氧量增多，心肌細胞缺氧壞死等，嚴重危害患者生命健康[5]。

表2 兩組患者血流動力學比較

表2 兩組患者血流動力學比較

注：與治療前比，△P＜0.05；與治療后6 h 比，*P＜0.05；與治療后24 h 比，#P＜0.05。MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓。 1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數MAP(mm Hg) CVP(mm Hg)治療前 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h對照組 60 69.32±13.07 72.62±5.51△ 76.92±5.93△* 80.14±6.92△*# 7.71±2.52 10.42±1.91△ 13.81±2.21△* 16.72±2.42△*#觀察組 60 68.67±12.18 78.82±8.21△ 82.31±7.13△* 90.14±8.11△*# 7.92±2.63 11.96±2.12△ 16.08±1.81△* 19.82±2.13△*#t 值 0.282 4.857 4.502 7.266 0.447 4.180 6.155 7.448 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

表3 兩組患者SI 指數及腎功能比較

表3 兩組患者SI 指數及腎功能比較

注：與治療前比，△P＜0.05。SI 指數：休克指數；BUN：尿素氮；Scr：血肌酐。

SI 指數 尿量(mL) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 治療前 治療后72 h 治療前 治療后72 h 治療前 治療后72 h 治療前 治療后72 h對照組 60 1.83±0.18 1.32±0.20△ 0.39±0.19 1.01±0.49△ 17.49±6.81 14.31±7.13△ 160.77±11.62 140.04±9.82△觀察組 60 1.82±0.12 1.18±0.22△ 0.42±0.18 1.21±0.58△ 15.92±8.52 10.32±7.28△ 156.94±10.23 127.04±9.81△t 值 0.358 3.647 0.888 2.040 0.997 18.577 0.575 5.534 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數

血管加壓素經下丘腦垂體束到達神經垂體后葉后釋放，其主要作用是提高遠曲小管和集合管對水的通透性，是尿液濃縮和稀釋的關鍵性調節激素，其還可增強內髓部集合管對尿素的通透性。血乳酸作為細胞無氧代謝程度的指標，其水平升高提示組織缺氧，而對于感染性休克患者而言，血乳酸水平升高提示微循環有效灌注差。有研究表明，小劑量血管加壓素可通過其較強的收縮血管作用，穩定感染性休克患者的血流動力學，改善微循環并提高組織細胞的氧供，提高血乳酸清除率[6]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后6、24、48 h 乳酸清除率、MAP、CVP 均高于對照組，提示小劑量血管加壓素聯合去甲腎上腺素可有效提高感染性休克患者乳酸清除率，維持血流動力學的穩定性。

血清BUN 是人體蛋白質代謝的主要終末產物，當發生消耗性疾病或腎功能出現障礙時其水平急速升高；血清Scr 為人體肌肉代謝的產物，當腎小球濾過率濾過能力下降，則肌酐濃度升高，此兩種指標常作為監測感染性休克患者預后的標志物。有研究指出，血管加壓素可穩定血流動力學，又可減輕腎血管的收縮、提高腎血流量，有效保護因休克導致低灌注的腎臟功能，減少腎損傷[7-8]。本研究結果顯示，治療后72 h 觀察組患者SI 指數、BUN、Scr均低于對照組，尿量高于對照組，提示小劑量血管加壓素聯合去甲腎上腺素可有效保護感染性休克患者腎功能，增加腎臟的血流灌注。

綜上，小劑量血管加壓素聯合去甲腎上腺素可有效提高感染性休克患者乳酸清除率，穩定血流動力學，加強腎臟血流灌注，保護腎功能，值得臨床推廣應用。