椎體內缺血性骨壞死病的診斷與治療研究進展

王桂堂，李永民，楊佐明

(華北理工大學附屬骨科醫院脊柱一科，河北 唐山 255030 )

骨質疏松癥是引發骨折的常見原因，其中骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是骨質疏松癥常見并發癥。該類患者脊柱外傷后未見明顯不適，但可發展為有癥狀的脊柱后凸畸形。椎體內缺血性骨壞死（Kummell 病）多發于中老年群體，胸腰椎交界處是病變高發區域[1]。有學者認為，Kummell 病可分為Ⅰ ～ Ⅲ期，其中椎體高度丟失＜ 20%且通常無相鄰階段椎間盤退變為Ⅰ期；椎體高度丟失≥ 20%且多伴相鄰節段椎間盤退變為Ⅱ期；椎體后方皮質破裂嚴重并脊髓壓迫，常伴神經損傷或神經激惹為Ⅲ期[2]。目前認為經皮椎體成形術（PVP）與經皮椎體后凸成形術（PKP）是治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的理想手段，但可能引起骨水泥松動、移位、碎裂等并發癥；Ⅲ期Kummell病患者病情較嚴重，是使用骨水泥的相對禁忌證，多需行開放手術減壓及脊柱重建，其中開放減壓內固定術療效較好[3]。近年來有關Kummell 病診斷及治療倍受關注，本文就Kummell 病的診斷及治療進展進行綜述。

1 Kummell 病的診斷

1.1 臨床表現 Kummell 病多發于中老年人，50 歲以上人群發病率較高。Kummell 病患者通常存在骨質疏松及長期服用激素類藥物等高危因素，發病部位以胸腰段多見。輕微傷后可出現輕度胸腰部疼痛，此時無明顯神經系統癥狀。經歷數周甚至數月無癥狀期后，患者雖未出現進一步損傷，但相同部位會再次疼痛，并伴脊柱后凸畸形及相應椎體塌陷；進入以上階段后部分患者可因塌陷壓迫脊髓或碎骨塊入椎管引發大小便失禁、下肢癱瘓等神經功能障礙。Kummell 病發病通常經歷初始損傷期、后創傷期、隱匿期、復發期及終末期5 個階段，初始損傷期是指脊柱外傷后經脊柱X 線檢查無異常，后創傷期時可出現腰背痛不適但各項機體功能受影響較小，隱匿期則無明顯癥狀且該狀態可持續數月之久，復發期則出現進行性加重疼痛，發展至終末期會出現脊柱后凸畸形及脊髓壓迫等明顯 癥狀[4]。

1.2 影像學表現 影像學檢查是臨床診斷Kummell 病的主要手段，其典型影像學表現有遲發型椎體塌陷與椎體內裂隙（IVC）。Kummell 病在過屈位和過伸位X 線片均有不同特點，經測量前后緣高度與Cobb 角可證實：前者可見塌陷椎體呈進一步壓縮狀態，且后凸成角有明顯增大現象；后者具有塌陷椎體高度一定程度恢復，且后凸成角縮小等表現[5]。IVC 多因氣體累積于椎體內部所致，多見于椎體中間或椎體終板一側，雖不是Kummell 病獨有表現，但該影像學表現仍為臨床診斷Kummell 病的重要依據。

骨掃描在Kummell 病的早期診斷中具有一定價值，創傷早期通過骨掃描可判斷患者是否出現輕微骨折，其較X 線和CT 有明顯優勢，但該結論缺乏特異性。創傷后至椎體塌陷前以上檢查手段中放射性核素攝入會隨之增加，但也有報道稱，部分Kummell 病患者早期骨掃描未見放射性核素攝入量增加[6]。此外，骨掃描可通過觀察并分析放射性核素攝入量有效鑒別Kummell 病與惡性腫瘤。總體來說，Kummell 病的診斷需結合病史、臨床癥狀及相關影像學表現進行綜合判斷，以明確診斷并實施治療。

2 Kummell 病的治療

2.1 非手術治療 OVCF 是骨質疏松癥常見并發癥，亦是老年人群常見病之一，非手術治療后短期內（通常6～8周）能緩解疼痛癥狀，但部分患者仍存在不同程度的疼痛感，亦存在Kummell 病復發風險。該疾病經臥床或支具固定等傳統非手術方法干預后療效不顯著，長期會發展為慢性背痛甚至致殘[7]。李正等[8]報道，1 例Kummell 病確診患者臨床給予特立帕肽治療12 個月后，患者疼痛癥狀完全緩解，且真空裂隙大幅縮小，特立帕肽是一種骨形成劑類新藥，可用于治療Kummell 病，尤其適用于椎體塌陷前能夠確診的Kummell 病患者。

當Kummell 病患者無神經功能缺損時，非手術治療是首選治療方案，例如臥床休息、藥物治療、使用矯形器、腰椎牽引及指導功能鍛煉等方法。研究發現，約60%的Kummell 病患者經保守治療后疼痛感有所緩解，但部分患者治療療效欠佳[9]。穆晨晨等[10]采用藥物（依降鈣素骨化三醇、阿倫磷酸鈉、塞來昔布膠囊與鈣爾奇D）結合康復鍛煉（指導開展腰背肌功能鍛煉）對Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell病患者進行治療干預1 年后發現，患者均有骨橋形成，其對于穩定受傷節段、增強脊柱穩定性及緩解腰背痛癥狀均有積極意義，表明實施綜合治療后形成骨橋是提高Kummell 病療效的關鍵。孫廣江等[11]發現在制動、臥床休息的基礎上給予Kummell 病患者補正續骨丸口服治療能有效減輕疼痛癥狀，改善患者腰椎功能，提示中醫藥在Kummell 病治療中有重要應用價值。

2.2 微創治療 Kummell 病患者受椎體進行性塌陷及脊柱后凸畸形等因素影響，普遍存在神經壓迫和難以緩解的疼痛癥狀，具有較廣泛的手術適應證。PVP 或PKP 具有微創性且具備手術時間短、術后恢復快等優勢，是治療Kummell 病的首選方案，兩種方法均可通過填充骨水泥達到穩定椎體、緩解疼痛癥狀的治療目的[12-13]。由于Kummell 病患者存在椎體內裂隙及假關節活動，經手法或體位復位可使椎體裂隙張開，有效矯正椎體塌陷和脊柱后凸畸形，且無需擴張球囊，這是PVP 治療Kummell 病的重要優點[14]。有研究發現，經PVP 治療后椎體有裂隙者其后凸畸形明顯改善，且該術式能縮短手術時間，減輕患者經濟負擔，減少手術創傷[15]。研究認為，PKP 治療Kummell 病能減少骨水泥滲漏，提高不愈合椎體穩定性，PVP 術后骨折不愈合者再次行PKP 治療能獲成功，其原因在于PVP 治療時骨水泥滲漏導致其注射量下降，無法有效穩定病變椎體，而PKP 能降低滲漏率，保證骨水泥注入量，提高椎體穩定性，緩解疼痛癥狀[16]。此外，體位復位雖能使裂隙部分張開，但球囊擴張能進一步提高裂隙張開程度，因此PKP 術骨水泥填充效果理論上優于PVP。但需要注意的是，骨水泥填充效果并不是影響Kummell 病患者手術療效的唯一因素。

PVP、PKP 兩種術式多經椎弓根入路，但單側或雙側入路如何選擇目前仍存在爭議。單側入路骨水泥注入后未予坍塌椎體一側，受應力作用影響可能對對側椎體產生不良影響甚至使其坍塌；同時，單側注入骨水泥可在一定程度上影響椎體穩定性，朝對側彎曲的風險較大。因此，選擇單側入路注入骨水泥時可擴大外展角，穿刺針至椎體中線乃至對側，確保骨水泥均勻分布于椎體內，減少未被彌散填充區域。研究證實，無論單側或雙側注入骨水泥治療Kummell 病均能獲得理想效果，減輕術后疼痛程度，改善后凸矯正畸形角度，但術中不宜過分追求椎體復位高度，以免增加骨水泥滲漏風險[17]。李厚坤等[18]回顧性分析63例行PKP 術的Kummell 病患者的臨床資料，對比單側與雙側入路PKP 治療Kummell 病的臨床療效，結果發現，兩者術后臨床表現、影像學表現及骨水泥泄露的發生率比較，均差異無統計學意義，其中雙側入路手術時間較長，單側用時較少，該研究更傾向于PKP 治療選擇單側入路方式。

目前普遍認為，PVP、PKP 在矯正畸形、恢復椎體高度和緩解疼痛等方面均有明顯優勢，在治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病患者中應用廣泛。衛文博等[19]對38 例Kummell 病患者采用PKP 治療，結果顯示，術后患者椎體前后緣高度和后凸角度均較術前明顯改善，疼痛程度減輕，認為PKP 能有效緩解Kummell 病患者腰背部疼痛癥狀，部分恢復病錐高度。李永軍等[20]以33 例老年Kummell 病患者為研究對象，對比常規PKP 術和采用“拖尾征”錨定骨水泥PKP 術治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的效果，結果顯示，兩種術式均可獲得較理想的短期手術效果，但長期隨訪發現，后者能有效降低骨水泥移位風險；該研究認為，PKP 術后長期隨訪會出現骨水泥松動、移位或碎裂等并發癥，因此行PKP 注射骨水泥時經工作通道將椎體內骨水泥向后方延伸至椎弓根內，即“拖尾征”能錨定前方骨水泥，進而減少術后相關并發癥。萬躉等[21]將41 例Ⅱ期Kummell 病患者分為行PKP 治療的對照組和行骨填充網袋植入椎體成型術的試驗組，發現試驗組患者遭受創傷較小，整體療效優于PKP；該研究認為，骨填充網袋能有效包裹大部分骨水泥，同時少量骨水泥仍可滲漏至網層之外與骨組織融合，其在減少骨水泥滲漏、提高骨水泥填充量乃至增加與椎體的接觸面積方面均有明顯優勢。蔣杰等[22]對比觀察了單側穿刺PKP 與椎體成形骨水泥注射治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的臨床療效，發現兩種治療方式的骨水泥滲漏、再骨折等發生情況差異無統計學意義，術后傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb 角和奧斯沃斯特里（Oswestry）功能障礙指數（CODI）評分均較術前明顯改善，但PKP 對傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb 角改善程度更佳，兩者CODI 評分比較，差異無統計學意義，該研究認為，兩種術式均能緩解Kummell病患者的疼痛癥狀，具有療效顯著且安全性較高等特點，但PKP 術后患者椎體高度與后凸角度復位較理想。李鵬等[23]采用三柱強化PVP 治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病發現術后患者腰痛癥狀明顯減輕，整體手術療效較理想，其認為骨水泥三柱強化PVP 治療Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病緩慢推注骨水泥待其彌散滿意后在椎弓根內注入骨水泥，能實現傷椎三柱強化，避免骨水泥彌散不佳現象，且椎體內與椎弓根內骨水泥渾然一體能有效擴大骨水泥在傷椎內的錨定面積，降低骨水泥移位或松動風險；但該方法會加大骨水泥滲入至椎管的風險，需嚴格經椎弓根穿刺，以免骨水泥 滲漏。

2.3 開放手術治療 Ⅲ期Kummell 病椎體后壁不完整，采用PVP 或PKP 治療時，存在較大的椎管內骨水泥滲漏風險，對于存在兩種手術禁忌證的患者，多需要行開放手術減壓及脊柱重建。采用開放減壓內固定術治療可獲較好療效，但目前開放手術治療存在諸多急需解決的問題。例如：骨質疏松會影響內固定強度，導致內置物松動；開放手術融合率相對較低；Kummell 病患者以中老年人為主，其中高齡患者全身狀況較差，往往存在多種合并癥，通常無法耐受手術[24]。

3 小結與展望

結合臨床表現、影像學和病理學檢查能有效提高Kummell 病診斷準確性，其中椎體內IVC 是其重要診斷依據之一，但仍需采用骨掃描和病理學檢查確診。非手術治療Kummell 病能減輕疼痛癥狀，在一定程度上改善腰椎功能，但通常預后較差，骨折延遲愈合或不愈合現象較多；早期行手術治療能降低致殘率，改善生存質量。應根據患者自身情況及病情程度合理選擇手術方案，對于無神經癥狀的Kummell 病患者采用PVP 或PKP 治療能獲得較理想療效，但伴神經根或脊髓壓迫者仍應接受開放手術治療，需結合患者情況制定個體化治療方案，以提高Kummell 病患者的手術治療效果，改善其預后，對于Kummell 病的診斷及治療仍需進一步研究與探討。