紐曼系統(tǒng)模式干預在肝硬化腹水患者護理中的應用

徐 霽，章紅燕，黃迎艷

(無錫市第五人民醫(yī)院 江蘇無錫214011)

肝硬化是臨床上常見、多發(fā)的一種慢性不可逆性肝損傷疾病，可出現(xiàn)門靜脈高壓、肝功能損傷、肝性腦病、腹水、消化道出血、肝腎綜合征等臨床表現(xiàn)，可分為肝功能代償期和失代償期，其中腹水是失代償期的典型體征，治療不及時將誘發(fā)肝臟衰竭，對患者生命安全造成嚴重威脅[1]。由于肝硬化具有病程遷延不愈、易反復發(fā)作、并發(fā)癥多、預后差等特點，長期住院治療患者承受較大心理和經(jīng)濟壓力，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，甚至出現(xiàn)睡眠障礙，生活質量受到嚴重影響[2]。紐曼系統(tǒng)模式是一種新型干預模式，以完整的個體、開放系統(tǒng)為基礎，包括壓力源、機體防御機制和預防措施3個部分，當壓力源過大并超過機體防線時，可對機體基本功能造成損害而破壞系統(tǒng)平衡，此時，需根據(jù)疾病發(fā)展階段采取不同級別預防措施，使機體重建健康穩(wěn)定狀態(tài)[3-4]。本研究對肝硬化腹水患者采取紐曼系統(tǒng)干預模式，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～2019年6月30日我院收治的100例肝硬化腹水患者作為研究對象。納入標準：①根據(jù)影像學檢查確診為肝硬化腹水，且符合《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》中的診斷標準[5]；②意識清醒；③無消化道出血、肝腎綜合征等其他嚴重并發(fā)癥；④預計生存時間>1年；⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①肝癌、合并肝性腦病者；②合并其他惡性腫瘤、凝血功能障礙、肝腎功能障礙者；③合并精神及心理性疾病者；④精神障礙或藥物所致繼發(fā)性失眠者；⑤服用鎮(zhèn)靜藥物者；⑥不配合研究、依從性差者。依照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男28例、女22例，年齡45～78(57.6±4.4)歲；病程5～16(10.8±2.4)年；受教育程度：本科及以上14例，高中及初中26例，小學及以下10例；病因：病毒性肝炎34例，酒精中毒6例，藥物中毒5例，其他5例；Child-Pugh分級：A級13例，B級28例，C級9例。觀察組男30例、女20例，年齡43～76(58.1±4.6)歲；病程4～17(11.1±2.7)年；受教育程度：本科及以上12例，高中及初中27例，小學及以下11例；病因：病毒性肝炎32例，酒精中毒7例，藥物中毒5例，其他6例；Child-Pugh分級：A級12例，B級28例，C級10例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、病程、病因及Child-Pugh分級等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后，給予生命體征監(jiān)測、臥床休息、遵醫(yī)囑給藥、飲食指導、心理支持及運動干預等常規(guī)干預措施。做好基礎干預，對患者的體重及尿量定時檢測；嚴格限制水的攝入，以維持體內水鈉平衡，并給予導瀉藥、利尿劑治療。給予適當心理干預，耐心、詳細地告知患者肝硬化及并發(fā)癥相關知識，并給予鼓勵、安慰，消除負性情緒(如焦慮、恐懼等)，樹立對疾病治療的信心。若患者需行腹腔穿刺術，穿刺前囑其排空膀胱，以避免或減少穿刺刺激膀胱；囑患者穿刺后臥床24 h，腹部用腹帶裹緊，動態(tài)觀察穿刺后不適、漏液等情況；及時更換敷料；避免一次性大量釋放腹水，以免發(fā)生電解質紊亂。對腹水嚴重的患者，嚴格臥床、取半坐臥位，協(xié)助患者進行雙下肢的活動，囑患者盡量避免或減少劇烈打噴嚏、咳嗽、用力排便等，以免腹內壓突然增高。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預基礎上給予紐曼系統(tǒng)模式干預。①一級預防：當存在或可能存在壓力源且未對機體造成傷害前采取的措施。包括將肝硬化及并發(fā)癥相關知識詳細告知患者及家屬，介紹干預方案；囑家屬關注患者心理及病情變化，找出并消除壓力源，耐心開導患者并鼓勵其積極面對疾病、配合治療，介紹成功案例；囑患者戒煙酒，養(yǎng)成良好生活習慣；保證充足睡眠，多臥床休息；對患者進行飲食指導，囑其多食低脂、低鹽、高維生素食物；囑患者注意個人衛(wèi)生；盡量避免用力排便、咳嗽等；對患者進行皮膚保潔、遵醫(yī)囑用藥。②二級預防：壓力源越過機體防御引起相應癥狀時采取的措施。當壓力源越過機體防線時，可出現(xiàn)相關并發(fā)癥(如消化道出血、腹水、肝腎綜合征等)，此時應采取相應預防措施，對于肝硬化腹水患者，指導其用藥，詳細講解服用藥物的劑量、次數(shù)及時間，加強患者對堅持服藥重要性和必要性的認識；定時監(jiān)測患者尿量、腹圍及體質量，每周體質量減輕應<2 kg；限制患者水分、鈉鹽的攝入，控制每日攝水量在2000 ml以內，口服利尿劑時密切觀察患者有無惡性、嘔吐、腹脹、無力等反應；對于嚴重腹水患者，還需抽腹水、輸注白蛋白或血漿等。③三級預防：指患者病情穩(wěn)定、并發(fā)癥控制良好后采取的措施。包括指導飲食，囑患者進食低鹽、低脂、多維生素的易消化食物；開展健康教育，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習慣，積極鍛煉身體；指導家屬鼓勵患者樹立信心，定期復查。

1.3 觀察指標 ①睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)[6]進行評價。該評分涵蓋主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、睡眠效率、使用睡眠藥物、白天功能紊亂等7個因子，各因子評分為0～3分，PSQI總分為0～21分，即各因子得分的總和，PSQI總分反映睡眠質量。總分0～5分，表示睡眠質量很好；總分6～10分，表示睡眠質量好；總分11～15分，表示睡眠質量一般；總分16～21分，表示睡眠質量很差。②負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)[7]和抑郁自評量表(SDS)[7]對兩組患者干預前后的焦慮、抑郁情緒進行評估，得分越高表示患者負性情緒越嚴重。③生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)[8]進行評估，包括生理職能、社會功能、情感職能、心理職能，各維度評分越高表示生活質量越好。④檢測兩組患者干預前后肝功能指標，如門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)；比較兩組干預前后Child-Pugh評分。

2 結果

2.1 兩組干預前后PSQI評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后PSQI評分比較(分，

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SF-36評分比較(分，

2.3 兩組干預前后肝功能指標及Child-Pugh評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后肝功能指標及Child-Pugh評分比較

2.4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

肝硬化晚期患者肝功能多進入失代償階段，腹水是肝硬化失代償期嚴重的并發(fā)癥。一方面可引起患者惡心、嘔吐、腹脹，對進食產生嚴重影響，造成患者營養(yǎng)不良，進而引起一系列不適感；另一方面可導致患者呼吸困難；此外，壓迫血液循環(huán)易導致肝腎綜合征，對患者生命安全造成極大威脅，生活質量也大大降低[9]。肝硬化具有病程長、易反復發(fā)作、遷延不愈等特點，患者不僅遭受嚴重的身體不適，而且承受了巨大的經(jīng)濟負擔和心理壓力，導致患者產生負性情緒(如焦慮、抑郁、恐懼)等[10]。因此，對肝硬化腹水患者進行有效干預具有十分重要的臨床意義。

近年來，隨著干預模式的轉變，紐曼系統(tǒng)模式在臨床中得到廣泛應用。紐曼系統(tǒng)模式是一種新的干預措施，其特點是具有綜合性，以開放系統(tǒng)為基礎，包括壓力源、機體防御機制和預防措施3個部分，其目的在于協(xié)助患者對壓力源入侵正確預防，減輕其造成不良后果，維持最佳健康狀態(tài)[11]。肝硬化是一種易反復發(fā)作的慢性疾病，長期治療易導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，對患者飲食、睡眠均造成影響，甚至導致免疫功能下降[12]。采用紐曼系統(tǒng)模式進行干預可加強醫(yī)患溝通，使患者對疾病知識及干預措施有更好的了解，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究對不同干預方案干預前后患者的負性情緒進行評估，結果顯示，兩組干預后SAS評分、SDS評分均優(yōu)于干預前(P<0.05)，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示紐曼系統(tǒng)模式干預較常規(guī)干預能更好地減輕患者的焦慮、抑郁情況，改善患者的心理狀態(tài)，使其積極面對疾病。生活質量是反映人體健康水平的有效指標，據(jù)調查，肝硬化患者生活質量往往較低，尤其是對于肝功能受損嚴重或合并炎癥并發(fā)癥的患者，生活質量受到嚴重影響。紐曼系統(tǒng)模式通過多個方面(如心理、生理、運動、飲食等)對患者進行干預和指導，幫助其抵御壓力源，提升患者生活質量[13]。本研究結果顯示，干預后兩組SF-36評分均優(yōu)于干預前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)；表明紐曼系統(tǒng)模式干預能有效改善患者生活質量，這與紐曼系統(tǒng)模式提高患者疾病認知水平、緩解不良情緒、降低并發(fā)癥發(fā)生率、指導患者合理飲食、適當鍛煉等有關。相關研究顯示，大多數(shù)肝硬化患者存在睡眠障礙，可導致機體免疫應激，使肝硬化腹水患者的病程明顯延長，直接影響預后，加重病情，出現(xiàn)行為和性格上的改變。睡眠障礙可作為肝硬化終末期預后評估的一項重要指標，與肝硬化預后不良密切相關[14]。本研究對肝硬化腹水患者經(jīng)不同干預方案干預前后的睡眠質量進行評估，結果顯示，兩組干預后PSQI各因子評分及總分均較干預前低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；表明紐曼系統(tǒng)模式干預可有效改善肝硬化腹水患者睡眠質量。本研究結果還顯示，觀察組干預后AST、ALT及Child-Pugh評分均較對照組干預后改善(P<0.05)；表明紐曼系統(tǒng)模式干預能夠改善肝硬化腹水患者的肝功能。

綜上所述，紐曼系統(tǒng)模式干預能有效改善肝硬化腹水患者睡眠質量，緩解負性情緒，提高生活質量及肝功能。