胃腸道腫瘤患者化療期間睡眠障礙影響因素的質性研究

張金美，孫麗美，劉圣霞，張婷婷，徐玉潔，柏永芳

(山東大學齊魯醫院 山東濟南250012)

胃腸道腫瘤是人類最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈上升趨勢。有數據顯示，目前胃癌發病率在世界各腫瘤中排名第五，結直腸癌發病率位列第三，在中國消化道惡性腫瘤中其發病率上升最快[1]。胃腸道腫瘤治療方案主要為手術、放化療等，化療是延長患者生存期的有效方法之一。患者在化療過程中發生睡眠障礙的概率較高，它可以導致記憶力減退，免疫力下降，誘發軀體與精神疾病等。本研究采用質性研究的方法，對接受化療后出現睡眠障礙的胃腸道腫瘤患者進行半結構式、一對一、面對面訪談。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2020年4月1日～9月30日山東省某三級甲等醫院腫瘤科接受化療后出現睡眠障礙的胃腸道腫瘤患者12例為研究對象。納入標準：①病理診斷為原發性胃腸道腫瘤；②正在接受化療；③失眠嚴重指數(ISI)≥7分；④病情穩定，無嚴重并發癥； ⑤能充分表達自己的內心感受；⑥自愿參加。排除標準：①化療前已確診為睡眠障礙；②語言障礙或認知障礙，不能正常溝通者；③不愿參加本研究者。樣本量的確定以資料達到飽和為標準，即受訪者的資料重復出現，不能提煉出新的主題。本研究共納入12例患者。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法 通過查閱文獻結合研究目的，設計初步的訪談提綱，本研究遵循倫理學原則，獲得患者的知情同意,對接受化療的胃腸道腫瘤患者發放ISI量表，將分值≥7分者，同時符合標準的患者設為納入對象，先對2例患者進行預訪談，通過反復修改形成最終的訪談提綱。提綱主要內容：①您能談談在接受化療前后的睡眠情況嗎？②您認為有哪些原因影響了您的睡眠？③出現了睡眠問題，您有沒有采取措施改善睡眠，能具體談一下嗎？④您希望護士能給您提供哪些幫助？在訪談過程中，根據實際情況，適當拓展訪談范圍與深度，以求了解受訪者更多相關信息。

1.3 資料收集 收集資料前向受訪者解釋本研究的目的，保證訪談資料的保密性，征求受訪者同意，并簽署知情同意書。本研究采取半結構式、一對一、面對面訪談方式，與受訪者約定具體訪談時間和地點，選擇安靜、舒適、獨立的房間，保護受訪者隱私，建立彼此信任感，減少受訪者顧慮。訪談過程采取全程錄音和筆錄相結合，認真傾聽，注意觀察受訪者面部表情及肢體動作以及語氣情緒的變化，每次訪談時間30～60 min。

1.4 資料分析方法 訪談結束后24 h內將訪談錄音轉換成文本資料，并對其進行分析，采用Colaizzi 7步分析法[2]進行分析：①將錄音轉換成文本資料；②仔細閱讀資料；③提取相關信息；④對反復出現的信息進行編碼；⑤從編碼的信息中提煉主題；⑥準確記錄，避免遺漏；⑦返回被訪者求證。

2 結果

2.1 主題1：睡眠環境的改變 醫院環境陌生、嘈雜，同室病友或家屬打鼾，病室光線太亮，病床不舒服等均會影響患者的睡眠質量。P3：“醫院的病床睡著不舒服，太軟了，夜里醒的次數多，睡不好。”P5：“護士查房時開、關門的聲音太大，剛要入睡，就被吵醒了，每次查房都知道。”P6：“隔壁床病友輸液到凌晨一兩點，開著燈，有一點光亮我也睡不著。”P8：“病房里有個家屬打鼾很響，像打雷一樣，我幾乎一晚上沒睡。”

2.2 主題2：心理應激反應與角色轉變的不適應 當一個人遭受環境、身體或心理上的刺激而又無法應對時，會通過各種心理和生理反應表現出來，這種心身緊張狀態就是心理應激反應，以焦慮最為常見，還包括恐懼、內疚、抑郁、無助等。胃腸道腫瘤患者在化療期間表現出的這些心理反應，嚴重影響了患者的睡眠質量。P5：“做了4次化療了，不知道還需要幾次，害怕花了錢看不好，壓力比較大。”P9：“平時身體很好，沒打過針也沒吃過藥，現在不知道為什么就得了大病，孩子還小，晚上想的也比較多，睡不好。”每個人無論在家庭還是在社會中都承擔著各種各樣的角色，一旦生病，角色就會由社會角色轉為患者角色，照顧者變成被照顧者，這是一個需要適應的心理過程，如果適應不良，就會產生一種對抗、消極的心理反應，對其睡眠也會產生影響。P4:“沒生病時可以給孩子們幫忙，現在什么也干不了，還得讓他們照顧，感覺自己很沒用。”P7:“剛上班沒幾年，還沒做出成績來就倒下了，爸媽培養了自己，卻什么也沒得到，不甘心。”

2.3 主題3：家庭社會支持系統薄弱

2.3.1 缺乏情感支持 當患者得知自己患上癌癥以后，除了身體上的病痛外，心理上也會有很大的變化，需要家人、親戚、朋友的情感支持，然而在長期接受治療期間，這種情感需求往往被忽略，得不到滿足。情感支持的缺乏會加重患者的焦慮、恐懼、無助心理，從而影響患者的睡眠質量。P7：“怕父母擔心，很多事兒都沒跟他們說，在他們面前盡量表現得無所畏，其實我也挺害怕，一個人的時候就想的比較多，睡眠肯定受影響。”

2.3.2 醫療負擔重，缺少社會支持 胃腸道腫瘤患者一般會接受手術或化療，這是一筆不小的支出，對于一些不富裕的家庭來說，巨額的醫療費用，無疑加重了經濟負擔。P1：“我和我對象都是打工的，治病花掉一大筆錢，兒子還沒有結婚，比較發愁。”P7：“我剛參加工作兩三年，沒有多少積蓄，需要向父母要錢治病，積蓄都要花光了，不知道有沒有什么途徑可以幫我渡過難關？”P12：“我們家本來就沒有攢下多少錢，自從得病就一直花錢，承受不住壓力，就申請了水滴籌，但是親戚朋友比較少，轉發也少，總共也就不到2萬元錢，很快就花光了。”

2.4 主題4：疾病及化療藥物引起相關癥狀的困擾

2.4.1 疼痛 是癌癥患者最常見的癥狀之一，約59%的癌癥患者伴有疼痛[3]。疼痛對癌癥患者的睡眠影響較大。P2:“經常胃痛，尤其是晚上，剛睡1個多小時，就痛醒了，醒了就很難再睡著，一晚上也就睡兩三個小時。”P11:“感覺全身酸疼，打了鎮痛針也就管3個小時左右，后面還是痛，就忍著，已經好幾晚沒睡好覺了。”

2.4.2 腹瀉 在腸道惡性腫瘤中是較為常見的癥狀之一，排便次數增多也增加了患者的困擾，尤其是夜間，大大影響了患者的睡眠。P1:“晚上會醒兩三次，上廁所解大便，一次也排不多，早晨醒的也早。”P6：“一晚上得上五六次廁所解大便，剛睡著就醒了，反反復復。”

2.4.3 癌因性疲乏 癌因性疲乏是患者在手術、化療等抗癌過程中因為身體、心理上的打擊而產生的一種持續存在的主觀體驗，將會影響患者睡眠質量，降低抵抗力及疾病預后[4]。受訪者中大多數患者存在疲乏癥狀。P5：“打完化療，明顯感覺身體無力，什么也不愿意干。”P9:“我是一個閑不住的人，自從得了這個病，打了化療，很多事兒就不管了，也提不起精神來，感覺力氣不夠用，就是累。”P11:“現在就是好多事兒都提不起興趣來，也不大愿意找別人聊天，就想一個人呆著。”

2.4.4 化療藥物的不良反應 化療是目前治療癌癥最有效手段之一，它在消滅腫瘤細胞的同時還會帶來各種各樣的副反應，因患者體質不同，表現也各異。常見不良反應有惡心、嘔吐、脫發、腹瀉、神經毒性、骨髓抑制、過敏反應等，這些藥物反應嚴重影響患者的睡眠質量。P1：“打完化療藥，有點兒惡心，吐不出來難受，能吃一點兒飯。”P6：“用藥后，打針一側手和胳膊又麻又木，一碰就像觸電一樣，晚上麻得睡不著覺。”P7：“我打了兩次化療了，頭發掉得挺多，都不好意思出門了。”

2.5 主題5：自我應對能力不足 受訪者中有的患者面對睡眠障礙沒有采取任何促進睡眠的措施，有的采取了自己認為可能有效的措施，但結果卻不滿意，缺乏自我應對的知識和能力。P2:“之前睡不著就吃一片安定，不敢長期吃，現在不吃了，睡不著就睡不著吧，實在是困了，就睡一會兒。”P5：“我睡不著的時候就閉上眼睛，在心里數數，還是睡不著，就起來溜兩圈。”

3 討論

3.1 做好入院健康教育，加強病房管理，提供舒適的睡眠環境 根據受訪者的表述，可以看到環境對患者的睡眠影響很大，每個人的生活習慣不同，對睡眠環境的要求也有差異。護士作為病房環境的管理者，應盡量為患者提供安靜、安全、舒適的環境，滿足患者的睡眠需求。患者入院后，面對完全陌生的病房環境和人群，難免會產生焦慮和不安，護士應耐心、細致的為患者介紹病房環境、診療醫生護士情況及同病房病友情況，建立安全互信的護患關系。夜間及時暗化燈光，對喧嘩者給予勸阻，為患者提供安靜舒適的睡眠環境；盡量集中安排治療，查房及治療時做到“四輕”，減少對患者睡眠的干擾。

3.2 進行心理建設，幫助患者消除負面情緒，積極面對生活 當腫瘤威脅自己的生命時，因為認知評價的不同，表現出不同的心理反應，不同的靈性應對方式[5]。若患者積極評價所患疾病，做出積極的靈性應對，不僅能夠提高患者的免疫力，還會提高就醫依從性及治療效果。若患者消極評價所患疾病，不能看到生活的意義，就會產生消極的靈性應對，表現出焦慮、恐懼、抑郁等情緒，加重睡眠障礙。對于消極評價疾病的患者，護士要能夠感知其靈性需求，對其進行積極的心理疏導，幫助其找到生命的意義、自身的價值，減少壓力和緊張。有研究表明，正念干預作為一種新的心理干預方法被應用于多個領域，其在改善負性情緒中的效果也不斷得到證實[6-7]。護士可引導患者開展某些正念干預的活動訓練，如：正念冥想、正念瑜伽等，讓患者調動全身的能量來關注自己當前的體驗，使身體和心理上得到最大限度的放松，緩解心理壓力，達成自我同情和接納的目標，幫助患者消除負性情緒，改善睡眠。

3.3 動員社會力量，提升社會支撐 本次研究發現受訪者中部分患者在治療過程中心理較為脆弱，家屬往往更多是對疾病本身的關注，忽視對患者心理的疏導，亦或患者因患病原因，缺乏與他人情感交流的主觀能動性，隨著時間的推移易造成患者心理障礙，不利于疾病的治療。住院期間，護士與患者及家屬接觸最多，是最能了解患者整體情況的人，要發揮溝通橋梁作用，與患者及家屬建立互信的朋友關系，傾聽并傳達各自的需求，促進彼此間的溝通，充分發揮家屬的情感支持作用。與此同時，為進一步拓寬患者的情感宣泄通道，倡議社會公益組織通過線下活動、線上社交等多種方式建立不同病種的病友互助組織，為患者構建特定社交環境，引導患者積極面對和科學認知疾病，樹立樂觀的診療心態。腫瘤是一種慢性病，治療周期長、費用高，家庭條件差、醫保報銷比例低的患者要面臨心理、經濟雙重壓力。因此，醫護人員在做好上述心理情感支撐外，應幫助患者選擇性價比高的治療方案減輕患者的經濟負擔。另外，政府應進一步支持社會力量建立大病互助、救援體系并做好資金使用監管；同時完善醫保體制，擴大重(大)病報銷覆蓋面，提高基本醫療大病報銷力度。

3.4 加強癥狀群的管理，有針對性地實施個體化全面護理 胃腸道腫瘤患者在化療期間會出現較多癥狀，構成多個癥狀群，常見的癥狀群有能量缺乏癥狀群、肢體相關癥狀群、形象改變癥狀群等，癥狀群會嚴重影響患者的睡眠質量、預后及生活質量。護士作為患者的照顧者、計劃者和管理者，要密切監測患者的癥狀和體征，加強對患者癥狀群的管理，及時采取干預措施，有針對性地實施個體化護理，減輕有關癥狀對機體產生的不適感，進而達到提高藥效，改善睡眠及預后的目的。常見的癥狀群處理方式如下，對于嚴重嘔吐者，給予應用止吐藥物，指導患者清淡飲食，避免辛辣、刺激、油膩的食物；對于嚴重腹瀉者，給予應用止瀉藥物，禁飲食，靜脈補充營養。對于疼痛者，給予規范化評估，按照“三階梯鎮痛”的給藥原則進行鎮痛，密切觀察鎮痛效果及用藥后的不良反應;另外，可采用音樂療法緩解患者的緊張情緒，改善睡眠障礙[8]，此外，耳穴壓豆聯合穴位灸法對癌性疼痛的緩解也有明顯效果[9]，可以選擇使用。對于脫發者，可指導使用中西醫藥物治療、飲食療法減少脫發，外出時可佩戴假發，帽子等加以防護，以減輕患者的焦慮和不安。癌因性疲乏在癌癥患者中發病率高達59%～100%[10]，是最常見、具有破壞性、干擾性的癥狀[11]。有研究[12]表明，加強社會支持，可以幫助患者加強自我管理，緩解癌因性疲乏。對患者出現的癥狀群進行全面的干預，以滿足患者的舒適需求，改善睡眠質量，提高患者滿意度。

3.5 多重措施相結合，提高患者自我應對能力 研究結果指出，患者出現睡眠障礙時，缺乏有效的應對知識和能力。可以通過網絡直播、云平臺、微信平臺及多媒體等多種方式相結合，進行在線指導、遠程互動式的知識學習，其包含文字、視頻、圖片，內容豐富實用，易于理解和掌握。另外，還可以組織患者參加促進睡眠培訓小講座進行集中培訓。此外，還可以以“工作坊”“沙龍”的活動形式開展睡眠障礙應對策略的主題活動，通過體驗、參與、互動和探討的方式，使理論聯系實踐，引導患者主動獲取相關知識和技能，提高患者學習興趣和積極性，以達到提升自我應對能力的目的。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者化療期間睡眠障礙的影響因素復雜多變，患者可能存在一個或多個影響睡眠的因素，而且不同的階段其影響因素也存在差異；另外，護士的工作能力及知識水平也不盡相同。因此，在護理工作中，應該加強護理隊伍的建設，定期進行線上或線下的培訓學習，積極開展對外交流學習，引起護士對患者睡眠障礙的重視，提高護理水平，實現同質護理。根據患者的真實體驗，制定個性化、有針對性的護理措施解決患者睡眠障礙問題，以提高患者睡眠質量及滿意度。