醫護一體化護理模式對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行無創呼吸機治療患者的影響

陳春燕，謝華文，李太華，張雪英

(1.廣東醫科大學附屬第二醫院 廣東湛江524000；2.湛江市第四人民醫院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統的常見病變，發病率和致死率均較高，給患者身心健康和生活質量造成影響[1-2]。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD患者較常見的合并癥，也是導致患者臨床死亡的主要原因[3]。無創呼吸機治療可有效規避人工氣道給患者造成的生理和心理創傷，對提升患者康復進度及減少治療費用具有積極意義，是當前COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要治療方式[4]。但大多數患者及家屬對無創呼吸機治療缺乏認知，易出現緊張、害怕等負性心理，影響治療順利開展。在無創呼吸機治療過程中患者可能發生胃脹氣、面部壓痛等不良反應，嚴重者危及生命安全，導致其在呼吸內科的應用受到限制[5]。醫護一體化護理模式主張深度化醫護合作，從而提高護理效果[6]。本研究將醫護一體化護理模式應用于行無創呼吸機治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，觀察該模式對治療效果的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年4月30日收治的102例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病防治指南)》[7]中COPD的診斷標準；②符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[8]，靜息狀態下，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg；③意識清楚，能自主呼吸，且具備有效咳痰能力；④無無創呼吸機治療禁忌證；⑤血流動力學正常；⑥患者及家屬對相關情況清楚知曉，自愿配合并簽署知情同意書。排除標準：①心、肝、腎功能障礙者；②自身免疫性疾病者；③腦血管疾病者；④自主呼吸停止者；⑤痰液黏稠或量過大，容易引起誤吸者；⑥有肺部手術史；⑦精神疾病、聽力障礙、意識障礙等原因所致的無法有效溝通者；⑧上氣道或面部損傷者；⑨惡性腫瘤者。將患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各51例。觀察組男29例、女22例，年齡46～81(61.38±12.73)歲；COPD病程5～16(7.62±2.19)年；呼吸衰竭病程2～15(8.63±1.27)d；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)18～23(20.57±1.08)分。對照組男28例、女23例，年齡45～79(60.84±12.35)歲；COPD病程5～15(7.54±2.07)年；呼吸衰竭病程2～14(8.39±1.18)d；APACHEⅡ評分18～23(20.34±1.15)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究遵循醫學倫理學要求，經我院倫理委員會批準后實施。

1.2 方法 兩組患者均給予常規擴張支氣管、控制肺部感染、加強營養支持等對癥治療，同時給予無創呼吸機治療：采用PT101AZ雙水平無創呼吸機，選擇經口鼻面罩治療。參數設定：呼吸頻率12～20次/min，吸氣壓力初始值為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓初始值2～3 cm H2O。在治療過程中可根據患者情況逐漸增加各參數，吸氣壓最大值15～20 cm H2O，呼氣壓最大值5～6 cm H2O，待患者病情穩定后可適當減小上述參數。治療期間吸入氧水平設置為40%，吸氧流量為4～6 L/min，每次通氣4～6 h，3次/d。對照組實施常規護理，包括針對性心理護理、病情觀察、呼吸道護理、預防并發癥等，醫生開具無創呼吸機醫囑后嚴格遵醫囑調節相關參數，協助患者佩戴面罩，根據患者舒適度和治療需要妥善調節松緊，告知患者和家屬無創呼吸機治療過程中需要注意的事項并密切觀察患者，按時吸痰，以防并發癥發生。觀察組實施醫護一體化護理模式。具體措施如下：①成立專項小組。由4名業務經驗豐富、服務態度良好且呼吸內科工作年資≥5年的護士及2名醫生組成醫護一體化護理小組。小組成員結合科室情況及COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭特點共同商討相關制度和工作流程。選擇1名醫生作為組長，對相關工作進行調配，以達到護理人員與醫生全方位合作的目的。定期對組內人員進行考核，內容包括基礎知識考核和技術水平考核兩部分，以促進醫護人員對相關知識的掌握。②一體化接待。患者入院時，由1名醫生和1名護士共同進行接待，了解患者基本信息，與患者及家屬進行充分有效的溝通，取得患者的信任和配合。醫護人員通過病史和體格檢查，掌握患者的疾病情況，評估患者已經存在的或潛在的心理問題，針對其心理狀況實施針對性護理方案，解除其對疾病的恐懼和疑惑，提升其戰勝疾病的信心。③一體化健康教育。入院評估工作結束后，醫護人員根據患者的年齡、受教育程度等情況商討并制定個體化的健康教育方案，使患者掌握COPD及Ⅱ型呼吸衰竭的相關知識。向患者和家屬強調吸煙對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭康復的影響，對吸煙患者進行吸煙勸阻。向患者講解當前的治療情況和治療方案，強調無創呼吸機治療的優勢和重要性，促進患者積極配合。強調治療過程中需要注意的要點包括如何適應無創呼吸機、使用無創呼吸機可能出現的不良反應以及應對方式。④一體化交班和查房。無創呼吸機治療期間，醫護人員每日共同交班和查房，評估患者的病情變化，了解治療和護理效果。醫生及時指出護理工作中存在的問題并給出建議。護士嚴格執行醫囑，密切觀察患者的病情變化，并真實、詳細、完整地做好記錄，將患者的情況及時告知醫生，加強醫護之間的溝通，結合患者的情況及需求靈活調整護理方案。⑤一體化病情討論。醫護每周至少進行1次病情討論，醫生針對患者的病情特點和治療對護士進行專業知識講解，護士針對不理解或有疑異的地方請教醫生，提高自身專業能力，更專業地進行病情觀察和評估，醫生也可以更及時、準確地了解患者的病情變化，從而制定針對性更強的治療和護理方案。⑥一體化撤機指導。撤機前由醫生通過相關數據對患者進行評估，耐心講解撤機的原因及撤機后的注意事項，著重強調呼吸功能鍛煉的必要性，護士指導和監督患者進行呼吸功能鍛煉，包括膈肌呼吸、縮唇呼吸等。醫生和護理共同完成撤機工作，護士適時給予患者安慰和鼓勵，并嚴密觀察患者生命體征變化，隨時做好再上機的準備。對需要再次上機或病情加重無法脫機的患者，醫護共同向患者及家屬解釋原因并做好安撫工作，以免增加思想負擔。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療依從率、治療效果及治療前后血氣分析指標。①治療依從性采用無創呼吸機治療依從性問卷調查[9]，包括堅持使用、積極配合、遵從醫囑等6個方面，總評分0～100分。非常依從：得分90～100分，一般依從：得分80～89分，不依從：得分<80分。依從率(%)=(非常依從例數+一般依從例數)/總例數×100%。②治療效果評價標準參照喻益勇[10]及張軍等[11]的報道擬定。顯效：呼吸困難、咳嗽、發紺等消失或有明顯好轉，患者能夠自主呼吸，PaO2水平升高，PaCO2水平下降，達到或接近生理值；有效：呼吸困難、咳嗽、發紺等有明顯減輕，患者可自主呼吸，PaO2和PaCO2水平改善；無效：呼吸困難、咳嗽、發紺等無變化或惡化，PaO2和PaCO2水平無變化或加重，需改行有創通氣治療者。總有效率(%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。③血氣分析指標包括PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度(SaO2)。

2 結果

2.1 兩組治療依從率比較 見表1。

表1 兩組治療依從率比較[例(%)]

2.2 兩組治療效果比較 見表2。

表2 兩組治療效果比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后血氣分析指標比較 見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析指標比較

3 討論

受環境污染加重及吸煙人群數量增加的影響，COPD發病率呈明顯增高趨勢[12]。COPD患者常存在不同程度的氣道阻塞，肺泡彈性纖維破壞嚴重，肺泡壁也伴有不同程度的毀損，因而呼吸肌更易疲勞，誘發呼吸衰竭。無創呼吸機是呼吸衰竭患者最常用的治療方式，經鼻面罩將呼吸機與呼吸道相連接，再行正壓支持完成通氣和換氣，使疲勞的呼吸肌得到休息和康復，具有無創傷、痛苦輕、使用方便等優勢[13]。但大多數患者對治療知識認知不足，易出現緊張、恐懼等情緒，且部分患者因面罩導致不適感以及治療過程中的口干舌燥等不良反應，影響治療依從性和治療效果。

醫護一體化護理模式是指醫生和護士在具有一定專業知識和能力以及相互尊重和信任的前提下共同協作，實現醫護知識和技能的互補，為患者營造良好的治療環境，促進患者盡快康復[14]。通過醫護一體化護理模式，醫護人員共同監測患者病情，及時獲知病情變化并調整治療方案，可有效減少并發癥的發生，縮短病程，是多種慢性疾病都較常用的護理方案[15-16]。在實際醫療工作中醫生制定醫囑，護士執行醫囑，兩者各司其職，也形成了治療和護理工作機械式分離的局面。護理人員未與醫生一同查房，對患者的情況了解不夠全面，患者和家屬提出的問題也無法準確回答，不利于相關工作順利進行。COPD患者通常病程較長，合并呼吸衰竭后承擔的痛苦更甚，缺乏治療信心，在行無創呼吸機治療時若再次發生不良反應，患者心理負擔將加重，治療依從性進一步下降。醫護一體化護理模式的主要執行者為護士，但同樣注重醫生的參與，兩者共同掌握患者病情的變化，共同參與制定更合適的治療方案，共同負責患者的治療和護理，針對患者和家屬的疑惑問題能及時解答，使患者感受到被重視，有效拉近了醫護患之間的距離，促使患者形成主動配合和參與治療的意識，提高了患者對治療的依從性，有效改善了治療效果，促進血氣分析指標的恢復。

本研究結果顯示，觀察組治療依從率、治療總有效率高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后PaO2、SaO2水平高于對照組(P<0.05)，PaCO2水平低于對照組(P<0.05)。表明醫護一體化模式在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行無創呼吸機治療患者中應用效果較好，可有效提高治療有效率，值得推廣應用。