袋鼠式護(hù)理在晚期早產(chǎn)兒溫濕化高流量給氧護(hù)理中的應(yīng)用

葉玉清，黃銀娟，黃麗婷

(惠州市第一婦幼保健院 廣東惠州516001)

晚期早產(chǎn)兒指胎齡34～36+6周(孕婦末次月經(jīng)第239～259天)的早產(chǎn)兒[1]。2007年美國(guó)晚期早產(chǎn)兒出生人數(shù)占總早產(chǎn)兒人數(shù)的70%[2]。晚期早產(chǎn)兒處于生長(zhǎng)發(fā)育不成熟的階段，生理特點(diǎn)主要為營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足、代謝不穩(wěn)定、疾病易感性增加、對(duì)醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)不同，常面臨更多風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)，晚期早產(chǎn)兒這一群體越來(lái)越得到關(guān)注。袋鼠式護(hù)理(KMC)是20世紀(jì)80年代初于哥倫比亞發(fā)展起來(lái)的一種主要針對(duì)早產(chǎn)兒的護(hù)理方式，即住院或早期可出院的低出生體重兒及早產(chǎn)兒在出生早期與母親進(jìn)行一段時(shí)間的皮膚接觸，并將該護(hù)理方式堅(jiān)持到校正胎齡40周[4]。KMC的實(shí)施可有效降低新生兒病死率和患病率，對(duì)新生兒神經(jīng)、體格、睡眠、免疫力、母乳攝入量、疼痛減輕等方面有積極影響，同時(shí)還能減輕新生兒母親的焦慮程度與家庭負(fù)擔(dān)[5]。目前，實(shí)施KMC對(duì)早產(chǎn)兒的優(yōu)點(diǎn)主要集中在改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、促進(jìn)體格、神經(jīng)發(fā)育、提高母乳喂養(yǎng)率及家屬滿意度等，而對(duì)溫濕化高流量給氧晚期早產(chǎn)兒的呼吸功能及母親焦慮的影響報(bào)道較少，本研究旨在探討實(shí)施KMC干預(yù)對(duì)溫濕化高流量給氧晚期早產(chǎn)兒呼吸功能及母親焦慮的影響，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院需要溫濕化高流量給氧的80例晚期早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周34～37周；②入院予溫濕化高流量給氧者；③生命體征平穩(wěn)；④出生1 min后Apgar>7分；⑤母親健康，無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需行外科手術(shù)治療者；②患先天性遺傳代謝病、先天性心臟病等先天性畸形疾病；③顱內(nèi)出血；④有臍靜脈置管者。按照護(hù)理方法不同分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組早產(chǎn)兒男20例、女20例，胎齡(34.85±0.78)周，體重(1620.82±158.57)g；母親年齡(29.60±3.04)歲，生產(chǎn)方式：順產(chǎn)32名、剖宮產(chǎn)8名，職業(yè)：無(wú)業(yè)4名、個(gè)體8名、職工干部28名，受教育程度：高中(中專)及以下5名、專科及以上35名。對(duì)照組早產(chǎn)兒男21例、女19例，胎齡(35.02±0.81)周，體重(1654.93±161.65)g；母親年齡(30.20±2.79)歲，生產(chǎn)方式：順產(chǎn)30名、剖宮產(chǎn)10名，職業(yè)：無(wú)業(yè)3名、個(gè)體12名、職工干部25名，受教育程度：高中(中專)及以下7名、專科及以上33名。兩組早產(chǎn)兒及母親一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①做好保暖，預(yù)防低體溫發(fā)生。控制環(huán)境室溫22～26 ℃，相對(duì)濕度55%～65%；根據(jù)胎齡及體重調(diào)節(jié)暖箱溫度與濕度。②病情觀察。監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度情況，每小時(shí)記錄1次，病情變化及時(shí)處理并記錄；記錄24 h出入量，每日監(jiān)測(cè)體重。③合理喂養(yǎng)。提倡鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，與產(chǎn)科合作，指導(dǎo)母親如何擠奶及使用吸奶器吸奶，講授母乳儲(chǔ)存及運(yùn)送相關(guān)知識(shí)；盡早開(kāi)奶，給予重力管飼喂養(yǎng)的同時(shí)予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，呼吸-吸吮-吞咽協(xié)調(diào)者予經(jīng)口喂養(yǎng)，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸替代腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。④基礎(chǔ)護(hù)理。每天使用生理鹽水口腔護(hù)理2次；觀察臍部有無(wú)紅腫、滲血滲液；遵照科內(nèi)皮膚護(hù)理防護(hù)方案，避免皮膚損傷。⑤專科護(hù)理。保持各大管路固定通暢，放置妥當(dāng)，標(biāo)識(shí)清楚；保持呼吸道通暢，做好氣道護(hù)理。⑥預(yù)防感染。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作原則，做好手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。⑦提供發(fā)育支持護(hù)理。保持安靜，及時(shí)消除儀器報(bào)警音，調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光，暖箱加蓋深顏色厚布，減少聲光對(duì)早產(chǎn)兒的影響；各項(xiàng)治療護(hù)理措施集中操作，減少刺激，侵入性操作前予以口服25%葡萄糖水，做好疼痛管理；取舒適體位，做好體位管理。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施KMC。①負(fù)責(zé)人及其相關(guān)職責(zé)：由3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及考核合格的主管護(hù)理師及以上職稱的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施KMC，包括實(shí)施前對(duì)母親進(jìn)行KMC知識(shí)培訓(xùn)、實(shí)施過(guò)程的觀察及對(duì)母親的指導(dǎo)、實(shí)施前中后資料的收集。②KMC前教育：實(shí)施前負(fù)責(zé)人與母親約談1次，并簽署袋鼠式護(hù)理知情同意書，為母親提供KMC健康教育資料，觀看KMC視頻，講解母親實(shí)施KMC前的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，講解KMC如何實(shí)施及早產(chǎn)兒生理狀態(tài)異常的判斷，講授完畢進(jìn)行考核，并要求考核需合格。③環(huán)境、物品準(zhǔn)備：控制室內(nèi)溫度24～26 ℃，濕度55%～65%，KMC躺椅，1～2面屏風(fēng)，1面鏡子，心電監(jiān)護(hù)儀，面罩復(fù)蘇囊，負(fù)壓吸引裝置等。④實(shí)施KMC：KMC開(kāi)始前監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒生命體征，確保生命體征及血氧飽和度平穩(wěn)，戴好帽子，按需更換尿片，妥善安放各類管道及連接線，便于早產(chǎn)兒抱離；母親提前如廁，做好皮膚清潔、更衣、穿寬松棉質(zhì)開(kāi)衫上衣，做好七步洗手法；協(xié)助母親取舒適半坐臥體位，將早產(chǎn)兒雙臂雙腿屈曲放置在母親胸前，充分皮膚接觸，將加熱過(guò)的毯子蓋于早產(chǎn)兒身上，母親一手拖住早產(chǎn)兒臀部，另一手置于其背部；早產(chǎn)兒頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，整理呼吸機(jī)、鼻導(dǎo)管及輸液管路，保持管路固定通暢，保證血氧探頭接觸良好，注意保暖。護(hù)士觀察、評(píng)估早產(chǎn)兒情況，幫助調(diào)整母親的姿勢(shì)，如果早產(chǎn)兒出現(xiàn)泌乳反射時(shí)指導(dǎo)母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①呼吸暫停是呼吸停止時(shí)間>20 s，伴有心率減慢<100次/min或出現(xiàn)青紫、血氧飽和度下降[6]。②吸氧時(shí)間是患兒開(kāi)始吸氧至結(jié)束吸氧的小時(shí)數(shù)，包括溫濕化高流量給氧及暖箱內(nèi)吸氧。護(hù)士采用自制的患兒呼吸暫停與用氧記錄單對(duì)兩組早產(chǎn)兒所發(fā)生的呼吸暫停及用氧開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間進(jìn)行記錄。③狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)[7]由兩種不同焦慮類型的分量表組成，共40個(gè)條目。第1～20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮分量表(SAI)，主要評(píng)定個(gè)體即刻的或最近某一特定時(shí)間的恐懼、緊張、憂慮情緒和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感覺(jué)。第21～40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮分量表(TAI)，評(píng)定人們較穩(wěn)定的焦慮、緊張性人格特質(zhì)。STAI采用四點(diǎn)評(píng)分法，正性情緒為反序計(jì)分，分別計(jì)算SAI和TAI各20個(gè)條目的總分，最小值為20分，最大值為80分，SAI總分反映受試者當(dāng)前焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，TAI總分反映受試者一貫或平時(shí)的焦慮情況。STAI將狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮這兩種不同性質(zhì)的焦慮區(qū)分開(kāi)來(lái)，以便為臨床實(shí)踐和研究提供更有效的測(cè)量工具。本研究采用SAI評(píng)估兩組早產(chǎn)兒母親干預(yù)前后的焦慮情況。

2 結(jié)果

兩組早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)、用氧時(shí)間及母親SAI評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)、用氧時(shí)間及母親SAI評(píng)分比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)及用氧時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明袋鼠式護(hù)理有助于改善鼻旁管吸氧晚期早產(chǎn)兒的呼吸功能，可以減少晚期早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)，縮短用氧時(shí)間。晚期早產(chǎn)兒呼吸中樞及器官未發(fā)育完善，容易發(fā)生呼吸困難及呼吸暫停，需要給予氧療。氧療是一把雙刃劍，對(duì)于新生兒特別是早產(chǎn)兒，合理用氧需要給予高度重視，應(yīng)用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷和不可逆的后遺癥[8]。改善早產(chǎn)兒呼吸功能縮短用氧時(shí)間是臨床治療的一大目標(biāo)，已有相關(guān)研究通過(guò)實(shí)施KMC改善早產(chǎn)兒呼吸情況等臨床結(jié)局。與常規(guī)護(hù)理相比，KMC降低了體重較輕新生兒的病死率及敗血癥、低體溫、低血糖、再入院率的發(fā)生率，增加了純母乳喂養(yǎng)率，同時(shí)KMC組呼吸頻率較低，血氧飽和度較高[9]。熊小云等[10]研究表明，對(duì)需要無(wú)創(chuàng)輔助通氣的超未成熟兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理安全可行,袋鼠護(hù)理可以減少超未成熟兒呼吸暫停次數(shù),縮短用氧時(shí)間。胡曉靜等[11]研究表明，KMC對(duì)維持嬰兒血氧飽和度的穩(wěn)定有重要作用，可減少低氧血癥的發(fā)生。KMC可以改善早產(chǎn)兒呼吸功能，這可能與呼吸暫停多發(fā)生于覺(jué)醒階段和淺睡眠，而KMC可以減少淺睡眠和覺(jué)醒的時(shí)間，從而減少呼吸暫停的發(fā)生有關(guān)。另外，當(dāng)嬰兒處于袋鼠體位時(shí)可產(chǎn)生多感官刺激，為嬰兒提供呼吸的多個(gè)觸發(fā)點(diǎn)，通過(guò)母親的胸腔運(yùn)動(dòng)觸發(fā)前庭刺激,通過(guò)直接皮膚接觸和溫暖觸發(fā)觸覺(jué)刺激,通過(guò)皮膚的氣味和母乳的味道觸發(fā)嗅覺(jué)刺激，通過(guò)母親的說(shuō)話聲音、呼吸聲音、心臟搏動(dòng)聲音觸發(fā)聽(tīng)覺(jué)刺激,通過(guò)KMC直立位置,嬰兒看到母親的臉和身體觸發(fā)視覺(jué)刺激,最后通過(guò)袋鼠體位與包裹著的彈性包布支持下提供的胎兒姿勢(shì)觸發(fā)本體位刺激。以上多感官刺激可減少呼吸暫停的發(fā)生,穩(wěn)定呼吸功能，縮短用氧時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒母親實(shí)施KMC后，焦慮評(píng)分低于實(shí)施前(P<0.05)，且低于對(duì)照組早產(chǎn)兒母親焦慮評(píng)分(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施KMC可以緩解早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒。有關(guān)研究表明，住院早產(chǎn)兒母親焦慮發(fā)生率為44%[12]。早產(chǎn)兒由于各方面尚未發(fā)育完善需要入住新生兒科進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療，國(guó)內(nèi)新生兒科因院感方面的考量大部分實(shí)行封閉式管理，母親陪護(hù)需求受到限制。早產(chǎn)兒住院期間，母親因與早產(chǎn)兒分離導(dǎo)致母親角色的喪失，加之對(duì)早產(chǎn)兒病情、結(jié)局的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[13]。相關(guān)報(bào)道表明，KMC可以改善父母對(duì)于早產(chǎn)的感受，使父母更有信心和能力照護(hù)早產(chǎn)嬰兒，緩解母親焦慮情緒[14]。母親產(chǎn)后釋放的催產(chǎn)素不僅有助于子宮收縮和泌乳，還能夠調(diào)節(jié)社會(huì)行為各個(gè)方面，如共情、信任、群體內(nèi)偏好和社會(huì)相關(guān)線索的記憶，減輕焦慮和社會(huì)壓力反應(yīng)。實(shí)施KMC時(shí)母親與嬰兒肌膚接觸，有助于母親放松及母嬰依戀的重建，進(jìn)而促進(jìn)催產(chǎn)素的釋放，使焦慮情緒得到緩解[15]。

綜上所述，KMC有助于改善晚期早產(chǎn)兒呼吸功能，減少呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，縮短用氧時(shí)間，同時(shí)有效緩解母親的焦慮情緒。