遞進式護理目標在老年股骨頸骨折患者術后康復訓練中的應用

李小霞，張瑩瑩，吳朝露

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院 河南鄭州450042)

股骨頸骨折作為臨床較常見的下肢骨折之一，多發于老年人群，已成為影響當今老年人的重要健康問題之一[1-2]。其中，股骨頭缺血壞死和骨折不愈合也是影響老年股骨頸骨折患者臨床治療的兩大難題，目前有關該病的治療仍存在諸多問題[3]。2016年5月1日～2018年5月31日，我們對41例老年股骨頸骨折患者采用遞進式護理目標，探討其對術后康復訓練效果的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82例老年股骨頸骨折患者作為研究對象。納入標準：經患髖正側位X線片檢查，符合股骨頸骨折的臨床診斷標準；年齡≥60歲；有明確外傷史；經我院醫學倫理委員會批準；患者及家屬均知情同意且自愿參與本研究。排除標準：合并骨質疏松癥、血管或神經損傷；伴有嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；合并傳染性疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病、自身免疫性疾病、精神障礙類疾??；身體機能較差，不能耐受手術；伴有認知功能障礙、視力障礙、聽力障礙；臨床治療依從性差；病理性骨折或陳舊性骨折。按隨機數字表法將患者分為對照組和實驗組各41例。對照組男20例、女21例，年齡(69.08±5.17)歲；受傷至手術時間(47.69±10.04)h；受傷原因：砸傷2例，交通事故傷10例，高處墜落傷15例，摔傷14例；受傷部位：左側22例，右側19例；骨折類型：經頸型11例，頭頸型13例，基低型9例，頭下型8例。實驗組男25例、女16例，年齡(67.98±4.28)歲；受傷至手術時間(50.88±13.63)h；受傷原因：砸傷4例，交通事故傷7例，高處墜落傷9例，摔傷21例；骨折類型：經頸型15例，頭頸型7例，基低型7例，頭下型12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 患者均在連續硬膜外麻醉下根據具體病情采取相應手術方式治療，術后兩組患者均行常規康復訓練。實驗組在此基礎上采用遞進式護理目標管理，具體措施如下。

1.2.1 護理前評估 采用早期運動康復安全性評價量表，綜合評價患者骨折情況、術式、軟組織損傷情況等，依據患者評分結果分為3類。第1類為量表評分71～100分，在患者可耐受情況下進行股四頭肌、腘繩肌和踝關節的康復訓練，病情允許的情況下行直腿抬高訓練以防止肌肉萎縮，疼痛較重者可待疼痛減輕后，進行個體化訓練；第2類為量表評分41～70分，在康復訓練過程中需注意骨折穩定、骨折固定及組織損傷情況；第3類為量表評分≤40分，此類患者軟組織損傷較重，骨折固定、可靠性較差，不便于早期康復訓練。

1.2.2 遞進式護理目標管理 根據患者康復訓練量表評分結果將訓練總目標劃分為可逐步提升且易于實現的若干個小目標，由責任護士引導患者按遞進式護理目標進行鍛煉，起初由責任護士對患者進行個體化指導，待患者熟悉并掌握康復訓練的要領后，由患者進行自我訓練。在患者完成某一具體目標訓練后，護理人員可及時予以充分肯定和鼓勵，提高患者參與康復訓練的積極性和依從性。第1類患者可充分進行早期康復訓練，注意訓練過程中循序漸進、量力而行，活動范圍由小到大，活動強度由輕到重?？上冗M行直腿抬高訓練，隨后進行側抬腿訓練。術后3～4 d進行多角度訓練，逐步增加角度，每個方向2～3次，每次30～40 min。在膝關節屈曲可達120°時，可停止下肢關節訓練器的訓練。術后5周時，依據不同患者關節功能的恢復程度，適當進行膝關節的伸展訓練。術后8周時，患者復查X線片，依據影像結果明確是否行負重訓練。對術后骨折愈合較好的患者，可在術后8周時行負重訓練；骨折愈合不良的患者負重訓練可延遲幾周進行。第2類患者可在術后1周行直腿抬高訓練，隨后的訓練步驟可參照第1類患者，直至可進行股四頭肌等長收縮訓練為止。第3類患者可在術后2～4周鼓勵其適當進行等張訓練，慎重考慮行股四頭肌等長收縮訓練，隨后進行第2類患者的訓練，接著進行第1類患者的訓練，直至完成訓練目標。

1.3 觀察指標 護理干預前后采用簡化版自我效能量表對患者自我效能進行評估，包括自我效能和結果期望2個維度[4]。采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)對患者生活能力進行評估[5]。應用Harris評分法[6]對兩組患者髖關節功能進行評估。

2 結果

2.1 兩組干預前后自我效能感評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后自我效能感評分比較(分，

2.2 兩組手術前后Harris、MBI評分比較 見表2。

表2 兩組手術前后Harris、MBI評分比較(分，

2.3 兩組住院時間和髖關節功能優良率情況比較 見表3。

表3 兩組住院時間和髖關節功能優良率情況比較

3 討論

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，股骨頸骨折在老年人群中的發病率也不斷升高，其原因可能為老年患者激素調節能力和物質吸收及營養代謝能力減弱，且大多數老年患者存在骨質疏松，平衡能力的下降使其在外力作用下容易出現股骨頸骨折[7-8]。手術治療雖為目前臨床上治療老年股骨頸骨折患者的首選方案，但仍有研究表明，大部分患者在術后半年難以完全康復[9-10]。此類患者術后進行康復訓練是減少并發癥發生和促進關節功能恢復的重要途徑。但由于股骨頸骨折患者大多年齡較大且生理機能出現退行性改變，其骨折發生后不僅自理能力較差，還常伴隨心理變化，導致其在術后功能康復過程中產生較強的依賴性，從而出現自主運動差及恢復緩慢的情況[11]，導致患者骨骼和肌肉出現失用性改變，增加并發癥發生率，對其自身的手術效果和術后康復造成不良影響[12]。

遞進式護理目標在傳統護理模式基礎上進行改進并優化，主要是在不同患者康復訓練的實際情況下，將患者術后康復訓練的目標劃分為可逐步完成的若干個小目標，在完成小目標的同時逐漸樹立治療信心，由護理人員科學指導不同患者循序漸進地完成各項康復訓練，過程中不斷鼓勵患者調整心態，堅持主動完成，具有較高的自我效能感，對患者術后康復具有重要促進意義[13]。有研究報道，在老年骨折患者術后康復過程中進行遞進式護理目標管理，能夠較好地提升其治療積極性、依從性和參與度，從而取得較好的康復訓練效果[14]。本研究中，干預后實驗組自我效能期望評分、結果期望評分及總分均高于對照組(P<0.05)。提示對老年股骨頸骨折患者行遞進式護理目標管理能夠有效增強術后康復過程中的自我效能感。術后8、12周實驗組Harris評分和MBI評分均高于對照組(P<0.05)，且住院天數短于對照組(P<0.05)；髖關節功能優良率高于對照組(P<0.05)。提示在老年股骨頸骨折患者術后康復過程中實行遞進式護理目標管理，可有效增加患者對康復訓練的認同感，在提高訓練效果方面起到了較好的促進作用。此外，患者在接受科學、系統的康復護理中，通過被動按摩、擠壓和主動肌肉屈伸運動，促進自身血液循環和炎性物質的吸收，在維持自身水電解質平衡的同時增加其關節的活動，促進了髖關節穩定性的恢復，提高了關節功能恢復的效果。

綜上所述，對老年股骨頸骨折患者術后進行遞進式護理目標管理，可有效提升康復訓練的自我效能，改善訓練效果，促進患者關節功能恢復。