基于預警理念的預見性干預在預防THA患者麻醉恢復期躁動中的應用

黃 莉，譚湘美，趙汝運，熊志輝，肖 琳

(中山市中醫院 廣東中山528400)

全髖關節置換術(THA)已成為一種標準化的外科手術，可幫助患者消除或減少關節病變的痛苦，提高生活質量[1]。近年來，隨著我國人口老齡化程度加重，THA患者逐年增多。為提高手術成功率，保障患者生命安全，手術多采用全身麻醉。全麻治療雖可避免手術過程中患者精神損傷，但易引發麻醉恢復期躁動反應，麻醉術后躁動是認知障礙的表現，通常會引起患者切口開裂、墜床等意外事件的發生，影響其術后恢復。基于預警理念的預見性干預策略可根據患者病情和治療方案，提前預測圍術期風險因素并及時做出干預，保障治療效果[2]。2019年2月1日～2020年1月31日，我們對43例THA患者采用術前預見性護理干預，觀察其麻醉復蘇期表現及術后恢復狀態。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例THA全麻患者作為研究對象。納入標準：①經CT或磁共振檢查確診，符合《人工髖、膝關節置換術》[3]中THA手術標準；②體質指數(BMI)<25 且首次行THA者；③符合美國麻醉協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級標準[4]。排除標準：①患有神經源性疾病或有髖關節手術史；②合并惡性腫瘤；③精神異常或智力不全；④年齡≤50歲。剔除標準：①中途轉院或失訪；②自主退出研究。隨機分為實驗組和對照組各43例。實驗組男20例、女23例，年齡(62.71±10.20)歲；BMI(22.04±0.39)；全髖關節置換分類：單側置換24例，雙側置換19例；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級25例；病因：股骨頭缺血性壞死9例，類風濕關節炎11例，股骨頸骨折15例，其他8例；合并癥：糖尿病7例，高血壓18例，其他4例。對照組男25例、女18例，年齡(63.04±9.37)歲；BMI(21.79±1.20)；全髖關節置換分類：單側置換22例，雙側置換21例；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級27例；病因：股骨頭缺血性壞死13例，類風濕關節炎10例，股骨頸骨折11例，其他9例；合并癥：糖尿病9例，高血壓14例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規圍術期健康教育。①術前初步評估患者心理狀況、疾病認知度、受教育程度及活動能力；②收集患者疾病史、用藥史、手術史等臨床資料；③術前與患者建立良好關系，給予心理支持及飲食、用藥指導;④為防止術后麻醉恢復期患者出現躁動反應，可遵醫囑合理選擇鎮痛、鎮靜藥物，以緩解患者不適。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎上采用基于預警理念的預見性干預。①風險評估：風險評估是預見性干預的關鍵步驟，患者入院后，醫護人員根據患者病情及機體狀況，評估其圍術期潛在風險，并制定針對性預防措施。a.THA患者平均年齡較高，其對疾病的認知及心理韌性水平較低，影響其治療配合度及依從性；b.全身麻醉術后恢復期患者會出現焦慮、亢奮等反應，易引發切口滲血、骨折脫位、墜床等意外事件發生；c.THA術后如護理不當，易引發泌尿系統感染、壓力性損傷、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發癥。②預見性護理：根據風險評估結果，有針對性地制定躁動預防措施。a.術前向患者及家屬科普THA成功案例，提高其疾病認知度，緩解恐懼心理；b.成立“應急預案”小組，組內成員需熟識科室《復蘇患者躁動預防管理辦法》，對術后出現的意外事件及不良反應能作出有效應對；c.術后將患者轉移至麻醉恢復室時，護理人員應動作輕柔，減少搬運過程中給患者帶來二次刺激；d.患者進入麻醉恢復室后，嚴密監測其平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，及時清理患者口腔及咽部分泌物，保持呼吸道通暢，給予導管或面罩吸氧，防止SpO2過低；e.注意患者的舒適度護理，防止患者著涼，引發術后寒戰；f.麻醉恢復期間患者雖未完全蘇醒，但具備基本意識，可聽懂護理人員的問話，此時告知患者手術已順利結束，若出現輕度不適癥狀，為正常麻醉恢復期反應，無需恐慌；g.一旦發現患者有呼吸道梗阻、寒戰、躁動等麻醉恢復期不良反應，應急預案小組應及時采取治療措施。③提高護理人員專業素質：注重對科室護理人員日常專業技能及職業修養的提升。可采用“本月之星”評選的激勵措施，邀請表現突出的護理人員進行經驗分享，督促科室其他同事共同學習。

1.3 評估標準 ①患者躁動程度：術后麻醉恢復期采用Riker鎮靜、躁動評分表[5]評估患者的躁動情況。根據患者表現分為7個等級：患者對刺激反應較小，不能交流或服從指令，記1分；患者可以本能移動，身體刺激可喚醒，記2分；難以喚醒，嗜睡，能簡單服從命令，記3分；易喚醒，服從指令，平靜，記4分；出現焦慮、嘗試坐起等適度躁動現象，聽從口頭指令，記5分；難以平靜，需要外力束縛，記6分；試圖拔除導管，翻越床欄，掙扎明顯，記7分。診斷標準：1～4分診斷為無躁動，5～7分診斷為復蘇期躁動。②患者術后恢復狀況：術后1個月，采用術后恢復質量評估量表(PQRS)[6]評估患者的恢復情況。該量表從生理功能、傷害性反應、情感變化、活動能力、認知功能5個維度對患者恢復狀態進行評分。各指標評分結果低于基礎值則定義為未恢復，見表1。

表1 術后恢復質量評估表

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉恢復期躁動發生情況、躁動程度，并記錄躁動不良反應；②比較兩組患者術前及術后麻醉恢復期血流動力學指標(包括MAP、HR、SpO2)變化；③比較兩組術后1個月的恢復情況。

2 結果

2.1 兩組躁動情況比較 見表2。

表2 兩組躁動情況比較

2.2 兩組躁動不良反應情況比較 見表3。

表3 兩組躁動不良反應情況比較[例(%)]

2.3 兩組術前及術后麻醉恢復期血流動力學指標比較 見表4。

表4 兩組術前及術后麻醉恢復期血流動力學指標比較

2.4 兩組術后1個月PQRS情況比較 術后1個月，對照組失訪1例，剩余42例；實驗組剩余有效病例43例。見表5。

表5 兩組術后1個月PQRS情況比較[例(%)]

3 討論

隨著全麻藥物作用效果的消退，患者對疼痛、暈眩等術后反應的感知愈發強烈，極易引發躁動反應。有研究表明，蘇醒期躁動與患者內環境紊亂、麻醉用藥殘留及多種外界因素刺激相關，可引發患者血壓升高、意識模糊、譫妄等癥狀[7]。由于THA患者平均年齡較高，術后躁動引發交感神經興奮，可增加機體循環系統負擔，引發心腦血管疾病，嚴重時危及生命[8]。預見性干預以防大于治的理念為指導，于術前對患者潛在風險進行評估，并給予針對性干預，以確保治療的安全有效[9]。

術后躁動是常見的急性精神障礙之一，其發生率約為麻醉恢復期并發癥的40%～60%[10]。本研究結果表明，實驗組術后躁動發生率及躁動程度均低于對照組(P<0.05)，原因可能為預見性干預在術前給予患者風險評估和針對性干預，可有效預防其發生躁動。此外，患者對麻醉的認知水平是影響其術后躁動程度的關鍵因素[11]。本研究通過術前麻醉知識科普及發放《復蘇患者躁動預防管理辦法》手冊的方法，加強患者對術后躁動的認識度，有助于其合理控制術后不良情緒及行為。本研究結果顯示，術后兩組患者MAP、HR指數高于術前(P<0.05)，而SpO2指標變化無統計學意義(P>0.05)，原因可能與術中給予患者有效吸氧護理相關。實踐證明，麻醉恢復期躁動常使患者出現譫妄、亢奮、拒絕治療等情況，引發患者意外拔管、傷口出血、墜床等不良事件發生。本研究給予實驗組患者預見性護理干預，其躁動不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，原因可能為預見性干預可在提高患者疾病認知度的基礎上，降低患者躁動程度，從而避免不良事件發生。此外，術前向患者展示成功案例，可使患者意識到良好的治療配合對術后康復的重要意義，提高其遵醫行為，減少躁動不良反應[12]。本研究對兩組術后恢復情況進行回訪，結果顯示，實驗組患者術后1個月傷害性反應、情感變化及活動能力恢復效果均優于對照組(P<0.05)，原因可能與預見性護理干預注重對患者的心理及舒適度相關[13]。麻醉恢復室內，醫護人員注重與患者的溝通，告知其已進入麻醉恢復階段，可使患者做好應對術后躁動的心理準備，并積極配合醫護人員工作。同時，室內保暖、面罩給氧等措施均可有效預防患者寒戰、低血氧癥等麻醉并發癥，促進患者術后恢復。此外，預見性干預可降低患者麻醉恢復期躁動發生率及躁動不良反應，避免對其造成術后二次傷害[14]。

綜上所述，基于預警理念的預見性干預有利于降低THA全麻患者術后麻醉恢復期躁動發生率、躁動不良反應，促進患者術后恢復。而本研究中預見性護理對維持THA患者血流動力學指標穩定性無顯著影響，有待于進一步探究鎮痛藥物的作用效果。