早期營養護理干預在食管癌手術患者術后康復中的應用

劉玉榮，董 艷，孟 醒

(河南省人民醫院 河南鄭州450000)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，由于早期癥狀無特異性且惡性程度高，多數患者在確診時已被診斷為中晚期，其治療方法以手術切除為主[1]。食管癌患者多伴有吞咽困難，術前可能已出現營養不良，而手術帶來的創傷使機體處于高分解、高代謝狀態，更加重了患者罹患營養不良的風險[2]。既往研究顯示，臨床營養補充方式包括腸外營養和腸內營養兩種，其中腸外營養支持在臨床應用較為廣泛，被證實可有效糾正手術患者水電解質紊亂，維持能量代謝[3]。腸內營養支持指通過消化道供給能量，是近年來臨床實踐的熱點，已證實能夠促進腸道上皮細胞生長及修復[4]。本研究將腸內營養支持應用于食管癌患者的早期營養護理中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年6月30日本院收治的500例食管癌手術患者作為研究對象。納入標準：①經病理學、影像學檢查確診為食管癌；②年齡18～80歲；③擬行食管癌手術；④預計生存期6個月以上；⑤自愿參與本研究。排除標準：①合并重要器官功能不全；②合并其他惡性腫瘤；③對腸內營養制劑不耐受；④術前1個月接受放、化療；⑤術前存在嚴重營養不良者[體質量指數(BMI)≤18.5]；⑥溝通交流障礙。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各250例。對照組男127例、女123例，年齡(58.74±6.11)歲；BMI(23.09±3.50)；腫瘤大小：<5 cm 145例，≥5 cm 105例；腫瘤部位：上段95例，中段114例，下段41例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期86例，Ⅲ～Ⅳ期164例。觀察組男122例、女128例，年齡(58.43±6.20)歲；BMI(22.75±3.52)；腫瘤大小：<5 cm 139例，≥5 cm 111例；腫瘤部位：上段88例，中段125例，下段37例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期91例，Ⅲ～Ⅳ期159例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理措施。術后第1天給予常規腸外營養(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等配比混合)，以125.52 kJ/(kg·d)熱量計算，待患者恢復排氣拔除胃管后轉為經口進食，開始以流質飲食為主，逐步過渡到普通飲食。注意觀察患者體征變化、引流管固定狀況，避免導管脫落、打折。不定時給予患者健康教育和心理疏導，內容包括疾病相關知識、飲食注意事項、早期床下活動的優點等。同時，囑家屬為患者準備高蛋白、富含維生素、高熱量食物，協助患者盡早下床活動。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上實施早期營養護理干預。術前2 d開始口服腸內營養制劑(瑞能)，直至術前12 h；術后12～24 h待患者生命體征平穩后經鼻腸管泵入腸內營養制劑。第1天用量為500 ml，泵入速度為20～30 ml/h；第2天用量為1000 ml，泵入速度為50～60 ml/h；第3天用量為1500～2000 ml(全量)，泵入速度為80～100 ml/h；第4天按照全量泵入，泵入速度≤125 ml/h；腸內營養支持直至術后7 d。患者每天總熱量按照125.52 kJ/(kg·d)計算，初始熱量不足則經靜脈注入行腸外營養。

1.3 觀察指標 ①營養狀況：采血檢測患者血漿白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平，檢測方法均為免疫比濁法，均由全自動生化分析儀完成。②炎癥因子：采集患者空腹靜脈血5 ml，部分離心后留取上清液保存于-80 ℃冰箱中，統一用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清中C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)表達水平。③免疫功能：取部分EDTA抗凝血，采用BD AccuriTMC6 流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T細胞亞群比例，并計算CD4+/CD8+比值。④術后恢復狀況：觀察指標包括患者首次排氣時間、首次排便時間、創口愈合時間及術后住院時間。⑤并發癥：比較兩組術后吻合口瘺、肺部感染、胃癱等并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組營養狀況指標比較 見表1。

表1 兩組營養狀況指標比較

2.2 兩組炎癥因子情況比較 見表2。

表2 兩組炎癥因子情況比較

2.3 兩組免疫功能指標比較 見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較

2.4 兩組術后恢復狀況比較 見表4。

表4 兩組術后恢復狀況比較

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

食管癌是全球高發惡性腫瘤之一，目前手術切除是食管癌的主要治療方案，但由于早期癥狀不明顯，多數患者在確診時已處于中晚期，伴隨吞咽困難等癥狀，導致術前營養攝入不足，再加上腫瘤的消耗，更加劇了營養不良的風險[5]。有研究顯示，食管癌與其他腫瘤手術相比恢復較慢，一是手術創傷加快機體分解代謝，使蛋白質在短時間內大量代謝，造成機體負氮失衡；二是特殊的解剖部位改變了食管原有的生理結構，使患者消化吸收功能受到影響；三是術后禁食導致機體內水電解質紊亂；四是術后營養補充不規范[6]。由此可見，早期營養護理對食管癌手術患者術后恢復至關重要。

本研究結果顯示，術后7 d觀察組血漿白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組(P<0.01)，表明早期營養護理能夠明顯改善食管癌手術患者的營養狀況。血漿白蛋白是臨床評估營養狀況的常用指標，當患者患有慢性消耗性疾病或營養不良時，其水平顯著下降；前白蛋白的半衰期較短，僅有2.5 h，能動態反映患者的營養攝入狀況；轉鐵蛋白不僅能反應患者的營養狀態，還能評估患者預后[7]。三者聯合監測能夠準確評估食管癌患者的營養狀態。傳統的腸外營養治療是將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等配比混合營養液通過靜脈滴注，能夠減輕消化道壓力，但對腸道功能恢復有限[8]。腸內營養支持是通過胃腸道功能，與腸外營養比較，具有以下優點：可促進腸道上皮細胞生長及恢復，維持胃腸道屏障功能及代謝功能；可預防腸道菌群失衡導致的感染；能促進蛋白質合成，滿足機體能量代謝，促進術后恢復；避免長期經靜脈給予腸外營養給機體重要器官造成損傷及各種并發癥。本研究中采取早期營養護理的患者在術前2 d通過口服給予腸內營養制劑，對術后的營養恢復也有一定的促進作用。

食管癌手術會給患者帶來嚴重的炎癥反應及免疫功能損傷，IL-6是由單核巨噬細胞、成纖維細胞、Th2細胞、多種腫瘤細胞產生的一種糖蛋白，在正常情況下血清中IL-6含量極少，當機體受到感染或外界刺激時大量分泌，并在4 h內達到峰值，是反映炎癥反應的敏感指標[9]。CRP是機體的一種急性期反應蛋白，主要由肝臟合成，當組織受到損傷時會急劇增加，有研究顯示，IL-6是CRP的刺激因子之一，能夠促進肝臟細胞合成CRP[10]。IL-6和CRP是臨床反映急性炎癥反應的經典指標。PCT是降鈣素的前體物質，無激素活性，在正常機體中含量極低，當機體受到感染或損傷時，細菌產生的內毒素或某些細胞因子會抑制PCT溶解，導致血清中含量升高。有研究顯示，PCT敏感性高、特異性強、穩定性好，可作為新的炎癥指標[11]。本研究結果顯示，觀察組CRP、IL-6、PCT水平均明顯低于對照組，說明早期營養護理能夠降低食管癌手術患者的炎癥反應。機體的免疫調節主要由T淋巴細胞亞群承擔，其中CD3+T代表成熟T細胞；CD4+T是輔助性T細胞，主要有兩個方面的作用，一是通過吞噬細胞增強抗感染作用；二是調節B細胞介導的體液免疫應答；CD8+T屬于殺傷性T細胞，對靶細胞有特異性殺傷作用[12]。T淋巴細胞亞群處于特定的比例才能使維持正常的免疫功能，正常情況下CD4+/CD8+處于相對穩定的狀態，該比值降低表明機體免疫功能下降[13]。本研究結果顯示，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，提示早期營養護理能提高機體的免疫功能。原因可能與以下兩個方面有關：一是早期腸內營養支持可以增加蛋白質及熱量的攝入，通過補充免疫因子改善機體免疫功能；二是腸內營養支持能促進腸道功能恢復，降低腸道菌群失調，減輕機體炎癥反應，從而提高免疫功能[14]。本研究結果顯示，觀察組首次排氣時間、首次排便時間、創口愈合時間及術后住院時間均短于對照組，且觀察組吻合口瘺、肺部感染、胃癱發生率均低于對照組(P<0.05)，說明早期營養護理能促進食管癌患者術后恢復，降低術后并發癥發生風險。

綜上所述，早期營養護理應用于食管癌手術患者，能改善患者的營養狀態，減輕機體炎癥反應，提高免疫功能，促進患者術后恢復。