康復訓練配合細節護理在手外傷帶蒂皮瓣術后恢復患者中的應用

黃蓓蓓，姜慧娟，鄭培培

(東莞市大朗醫院 廣東東莞523770)

手是人體最容易受到傷害的部位，手部外傷不僅給患者帶來痛苦，還會影響患者正常生活[1]。皮瓣移植手術是應用于手部軟組織治療的主要方法，具有風險小、手術簡單、效果顯著等優點，能夠幫助患者最大程度恢復手部外形，保留手部功能[2]。為保證皮瓣順利存活，患側肢體需固定于腹部位置3～4周，但是由于患肢長時間固定，肩關節長時間無法自主活動，進而產生不同程度的失用性肩關節功能障礙[3]。實施患肢康復訓練不僅能促進手部功能恢復，還對維持肩功能有積極作用。術后護理也是影響皮瓣存活的關鍵因素，精細、舒適的護理不僅利于皮瓣存活，還能減輕患者術后疼痛，降低并發癥發生率[4]。因此，本研究將康復訓練配合細節護理應用于手外傷帶蒂皮瓣術后恢復患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日在我院行手外傷帶蒂皮瓣術患者100例。納入標準：①因手外傷入院，并行帶蒂皮瓣修復術者；②年齡18～60歲；③醫院倫理委員會審核通過，患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①術前存在肩關節功能障礙或具有肩周炎病史者；②合并重要臟器嚴重功能障礙者；③近期服用鎮痛藥或具有慢性疼痛病史者；④認知障礙或無法正常溝通者。采用系統隨機化法分為研究組和對照組各50例。研究組男28例(56.00%)、女22例(44.00%)，年齡(35.41±7.98)歲；帶蒂時間(24.54±2.62)d；受傷部位：手掌12例(24.00%)，手背15例(30.00%)，手指15例(30.00%)，多部位受傷8例(16.00%)。對照組男31例(62.00%)、女19例(38.00%)，年齡(34.87±8.34)歲；帶蒂時間(25.16±2.41)d；受傷部位：手掌15例(30.00%)，手背12例(24.00%)，手指13例(26.00%)，多部位受傷10例(20.00%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理。患者術后取常規平臥位，對患肢進行固定，并使用彈力帶適當抬高患肢促進血液回流，密切觀察皮瓣情況，對飲食及術后注意事項進行指導，根據患者情況輔助器進行康復活動。

1.2.2 研究組 給予康復訓練配合細節護理。康復訓練：①術后1～2 d，指導患者家屬按摩患側前臂、上臂及肩周，促進血液循環，每次10 min，2次/d。②術后3～6 d，指導患者取健側臥位，使用健手扶住皮瓣區進行小幅度聳肩、轉肩等活動，活動范圍由小到大，10次/組，3次/d。③術后7 d至斷蒂前，進行肩關節主動活動訓練，患者取舒適自然坐位，肌肉放松，進行聳肩、前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展等活動，動作平穩緩慢，到最大幅度停止，以引起輕度疼痛為宜，10次/組，2次/d。④斷蒂術后至拆線前，進行肩關節運動，患者直立，上體前傾，雙手前后左右擺動，幅度略寬于肩，并且進行聳肩、前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展等活動，每次30 min，2次/d；同時進行患手被動活動。⑤拆線后根據情況逐步進行腕關節旋轉、用力握拳、用力伸直手指、拇指的對指等活動，當肌肉有酸痛感時停止，每次20 min，2次/d；同時進行旋轉肩關節、外旋外展肩關節的活動，每次10 min，2次/d。⑥當手部功能逐漸恢復后可使用器具輔助訓練，如揉轉石球、手握橡皮圈等，訓練手指協調性及靈活度。細節護理：①心理護理及健康教育。積極與患者溝通交流，拉近護患距離，了解其心理壓力并給予針對性疏導；實施健康教育，介紹手術相關知識及術后注意事項等。②疼痛護理。術后通過與患者交流、進行舒緩娛樂活動、聽音樂等方式轉移患者對疼痛的關注度，以緩解疼痛；疼痛部位采取適當熱敷或按摩等方式緩解。③環境護理。保持病房整潔、安靜，室溫維持在20～25 ℃，相對濕度50%左右，保持室內通風，營造舒適的住院環境。④體位護理。將患肢固定于胸前或腹部，放置軟墊在兩側支撐，患肢下放置薄枕，防止患者下墜引起疼痛或影響血運；夜間多次巡視患者患肢固定情況，防止皮瓣區與受壓或拉脫；在患者臥床期間，一切生活瑣事均由護理人員及陪護人員協助完成，耐心解決患者的問題。⑤皮瓣護理。術后6～8 h檢查皮瓣情況，每天清潔創口，及時更換敷料；換藥時無菌操作，包扎敷料松緊適當，避免壓迫皮瓣；注意觀察敷料包扎是否松脫、皮瓣蒂部是否扭曲、局部皮膚是否腫脹及患者皮溫變化；皮瓣成活拆線后，經常使用生理鹽水棉球擦拭皮瓣蒂部與皮瓣遠端部位的污垢，保持清潔。

1.3 評估標準 ①疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[5]比較兩組術后1、3、5、7 d疼痛程度，0分代表無痛，10分代表無法忍受的最劇烈疼痛，患者根據自身疼痛程度選出對應的數字。②患肢功能：采用手指總主動活動度評價法[6]比較兩組出院時患肢功能，使用量角器測量患者患肢掌指關節、近側及與遠側指尖關節主動及被動活動范圍，計算總主動活動度(TAM)=關節主動屈曲度之和-關節主動伸指受限角度之和，與健側活動度進行比較并評價等級。優：TAM>220°，患側手指屈伸正常；良：TAM范圍為200°～220°，患側手指屈伸活動是健側的75%以上；中：TAM范圍為180°～200°，患側手指屈伸活動是健側的50%～75%；差：TAM<180°，患側手指屈伸活動是健側的50%以下。優良率(%)=(優例數+良例數)/總例數×100%。③肩關節功能：采用肩關節功能評定量表[7]比較兩組肩關節功能，其中包括疼痛(30分)、活動范圍(25分)、日常生活能力(35分)、肌力(5分)、關節局部形體(5分)，分數越高表示肩關節功能越好。④并發癥：比較兩組糜爛、血壓異常、肩關節僵硬等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析數據。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較(分,

2.2 兩組患肢功能比較 見表2。

表2 兩組患肢功能比較[例(%)]

2.3 兩組肩關節功能比較 見表3。

表3 兩組肩關節功能比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

手部解剖結構較為復雜，受到外傷時，手部神經、關節等均可能受到損傷，嚴重影響手部正常功能，進而影響患者生活質量[8]。帶蒂皮瓣修復術成活率較高，現已成為修復手部軟組織缺損及手部皮膚的重要方式[9]。但術后長期固定會影響后期功能康復，因此，探尋科學有效的護理方案以改善術后恢復情況對患者具有重要意義。

手外傷帶蒂皮瓣修復術后患者多存在較為嚴重的疼痛感，且持續數天，疼痛會影響患者活動、睡眠及飲食[10]。同時，術后劇烈疼痛是血管危象的誘導因素之一，P物質、組胺等物質可收縮血管、促進血管生成，導致皮瓣壞死[11]。本研究結果中，研究組術后3、5、7 d VAS評分均低于對照組(P<0.01)，提示細節護理能夠緩解患者術后疼痛程度，患者對疼痛的忍耐度增高。應用細節護理能降低患者心理壓力，改善負性情緒，提升患者疼痛耐受程度，通過轉移注意力等方式能減少患者對疼痛的關注。體位不當或患肢下垂，會導致血液循環不暢，引起疼痛，體位干預可確保良好血供，并給予按摩、熱敷等方法緩解疼痛[12]。本研究結果顯示，研究組患肢功能優良率、肩關節功能評分均高于對照組(P<0.01)，提示康復訓練結合細節護理能夠有效改善患者術后恢復效果。帶蒂皮瓣修復術后患者肩關節活動減少，常出現肩部肌肉乏力、關節疼痛、僵直等不適癥狀，致使肩關節功能受損，影響后期功能恢復[13]。康復訓練中，術后第1天開始給予患者按摩，使其血液循環，減輕酸痛；然后逐漸根據患者情況給予肩關節活動訓練，防止松解的組織再次粘連，改善局部血液循環及淋巴液循環，增加肩部肌肉力度，消除肢體腫脹，并在斷蒂術后給予手部被動及主動訓練，循序漸進，達到良好的患肢及肩關節功能恢復效果。在康復訓練的基礎上協同其他干預，使康復效果得到最大限度地體現[14]。本研究結果還顯示，研究組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，提示通過對皮瓣的細節護理能夠降低并發癥發生率，通過康復訓練改善肩關節功能，降低肩關節僵硬發生率。

綜上所述，康復訓練配合細節護理在手外傷帶蒂皮瓣修復術后恢復中的應用效果良好，能夠降低患者疼痛程度，提高患肢功能及肩關節功能，降低并發癥發生率。