品管圈活動在提高無針接頭正確消毒率中的應用

吳淑芳，肖艾青，沈 萍，張小平，吳美玲

(湖南省兒童醫院 湖南長沙410007)

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是臨床常用的危重癥患兒治療方法，可通過該方法對患兒進行輸液、輸血、化療等。但隨著PICC使用范圍及使用頻率的增加，其并發癥也引起重視，以導管相關性感染(CRI)最為常見[1]。有研究指出[2]，在使用PICC對患兒進行治療時，如未能對其無針接頭進行有效維護，可導致其導管內發生微生物定植等情況，隨著導管留置時間的延長，因無針接頭消毒不徹底而導致的細菌感染發生率也逐漸升高，產生導管相關性血行感染(CRBSI)等嚴重并發癥，甚至導致患兒死亡。因此，加強無針接頭的正確消毒干預，對避免患兒發生感染具有重要作用。近年來，品管圈(QCC)模式逐步應用于臨床護理管理[3]。我院于2018年1月1日起采用QCC模式對無針接頭正確消毒情況進行干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2018年12月31日收治的行PICC置管及留置針治療的400例患兒作為研究對象。納入標準：①患兒置管處血管內膜光滑且彈性良好；②患兒血流速度>7 m/s；③患兒血管及導管彎曲程度<90°；④患兒皮膚穿刺點與血管穿刺點之間的距離<穿刺針長度的1/2。排除標準：患兒入院時即合并感染性疾病。將2017年1月1日～12月31日收治的200例患兒作為對照組，男98例、女102例，日齡3～28(15.67±4.79)d；治療方式：PICC治療67例，留置針治療133例。將2018年1月1日～12月31日收治的200例患兒作為實驗組，男99例、女101例，日齡4～26(14.18±4.22)d；治療方式：PICC治療56例，留置針治療144例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建QCC干預小組 由科室9名護理人員成立干預小組。包括護士長1名，擔任輔導員；主管護師5名，從中投票選舉出圈長1名，選取原則為經驗豐富且責任心強；護師3名。通過科室內頭腦風暴，將圈名定為“接頭護理圈”，確定活動主題為“提高無針接頭正確消毒率”。

1.2.2 現狀研究 參照WS/T 433-2013《靜脈治療護理技術操作規范》與2016INS《輸液治療實踐標準》進行無針接頭消毒。即使用獨立包裝的酒精棉片對無針接頭截面進行同方向用力旋轉摩擦3圈，每次時間至少15 s，待干后(5～8 s)再連接非螺口輸液器、注射器等。根據循證護理相關要求，對對照組患兒無針接頭消毒情況進行檢查，結果顯示，200例患兒中，護士對無針接頭進行正確消毒的例數為141例，正確率為70.5%，導致消毒不正確的原因及其所占比例，見表1。消毒時間不達標是對無針接頭正確消毒率影響最大的因素，因此本研究以該情況作為改善重點。

表1 導致消毒不正確的原因及其所占比例

1.2.3 原因分析 由QCC全體人員共同對無針接頭消毒流程進行審核，并對其消毒規范的執行情況，由流程因素、人員因素及物品因素3個方面進行分析，通過繪制魚骨圖的方法，將各因素進行表達，見圖1。①管理因素：無針接頭消毒操作流程未能細化，未能標注消毒時間的計算方式。②人員因素：對護理人員培訓力度不足，護理人員工作量大，患兒對護理工作配合度較差，護理人員未能按相關規范實施消毒等護理操作。③材料因素：使用的消毒酒精棉片質量不達標，缺失或未備好，未及時核對醫囑，酒精棉片過大或過小，無法達到有效消毒效果[4]。④方法因素：消毒手法不當，消毒劑未待干。

圖1 消毒時間不達標原因分析魚骨圖

1.2.4 對策 根據原因分析結果，由QCC全體人員進行討論并制定出相應整改措施，由護士長審核并上報護理部，整改原則為：預期效果好、可行性強、經濟性高、創新性強、能夠長期執行。①流程：通過查閱相關文獻、向有關專家請教，細化留置針靜脈輸液操作流程及無針接頭消毒方法規范，制定消毒時間的計算方法，即自使用酒精棉片對無針接頭進行摩擦開始至結束，時間應≥15 s。②人員：分析輸液高峰時間段，在患兒較多的時段，實施彈性排班[5]，進一步明確各班護理人員相關職責；邀請院內感控專家對護理人員進行培訓，使其明確按規定消毒的重要性和必要性，提高其對院內感染相關知識的了解程度，進而提高其消毒意識，積極規范自身行為；將整改后的消毒規范制成手冊并發放給護理人員，提高其學習消毒方法的便捷性。③針對患兒情況進行合理安撫：如給予患兒舒適體位、對患兒進行撫觸、給予5%葡萄糖注射液口服或襁褓包裹等。④物品：與醫院供應室溝通，選擇大小合適的酒精棉片，通過培訓提高護理人員對酒精棉片觀察強度及意識。

1.2.5 實施及反思 確定對策后，由圈員負責實施，圈長及指導員采取定期或不定期對護理人員無針接頭正確消毒情況檢查的方式，由護理部定期考核，并將考核結果與年終考核掛鉤，以提高護理人員對該措施的重視度。另外，圈長需將檢查及考核過程中發現的問題進行整理、分析，便于及時調整相應對策的內容，并提出進一步改善的措施。

1.3 評價標準 ①兩組患兒CRI發生情況：CRI診斷依據參考《血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)》[6]中的相關診斷標準；比較兩組采用PICC治療患兒中CRBSI發生率，CRBSI=(感染例數/總留置中心靜脈導管日數)×1000‰。②比較QCC模式干預前后導致消毒不正確的原因。③比較該模式干預前后無形成果[7]：包括圈員個人解決問題能力、團隊精神、積極性、責任心及QCC手法運用情況，評分越高表明護理人員相關能力及意識越高。

2 結果

2.1 兩組PICC患兒CRBSI發生率比較 對照組中共有67例患兒進行PICC治療，PICC留置時間為10～35 d，總住院時間為1796 d，共有4例患兒發生感染，CRBSI發生率為2‰。實驗組共有56例患兒進行PICC治療，PICC留置時間為11～33 d，總住院時間為1341 d，共有1例患兒發生感染，CRBSI發生率為0.5‰。實驗組CRBSI發生率低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組CRI發生情況比較 見表2。

表2 兩組CRI發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組消毒情況比較 見表3。

表3 兩組消毒情況比較[例(%)]

2.4 干預前后無形成果比較 見表4。

表4 干預前后無形成果比較(分，

3 討論

由于采用PICC治療的患兒普遍為重大手術術后或危重癥患兒，其對外界病菌的抵抗能力較低，感染率為普通患兒的2～3倍。QCC作為臨床上解決工作問題、提高工作效率的常用方法，通過采用相關工具對導致問題出現的因素進行分析，采取有效措施解決問題，可達到改善護理效果的目的。

本研究結果示，實驗組無針接頭正確消毒率高于對照組(P<0.05)，其導致消毒不正確的原因主要為消毒時間不達標。研究發現，在干預模式實施前，導致消毒時間不達標的因素主要包括：①護理人員不了解消毒時間的計算方式，導致消毒時間過短；②護理人員對消毒工作的意識不足，在主觀方面減少了消毒時間；③消毒流程不詳細，導致有效消毒時間減少。在充分分析影響正確消毒率因素后，通過整改消毒流程、人員及物品等主要影響因素，使正確消毒率得到提高。本研究顯示，實驗組PICC治療患兒CRBSI發生率低于對照組(P<0.05)；實驗組留置針患兒CRI發生率低于對照組(P<0.05)。其主要影響因素可能與無針接頭消毒有效率提高有關，進一步證實了該模式的可行性。另外，QCC模式實施后，其各維度無形成果均有所提高(P<0.05)，表明該干預模式能夠有效提高護理效果，避免患兒治療期間出現感染等并發癥。同時，在該護理模式下，護理人員以團體形式，共同分析問題，提出整改措施并進行討論，提高了護理人員團隊意識及對患兒的責任心等。

綜上所述，采用QCC活動干預模式能提高無針接頭正確消毒率，降低患兒感染發生率，提高護理人員工作質量、團隊精神及對護理工作的積極性及責任心。