品管圈活動在提高心臟術后患者早期下床活動依從性中的應用

王晶晶，李 仙，張培玲，楊 靜，顧禎允，王文靜，楊 銳，王 蓓

(第二軍醫大學附屬長征醫院 上海市200003)

品管圈(QCC)指由同工作單位或工作性質的人員自發組成小組，集思廣益、運用科學方法協同提高工作效率，有效解決問題。研究顯示[1]，有效的心臟術后康復訓練可降低術后患者病死率、心臟相關病死率、心血管事件發生率和再入院率。而心臟術后康復訓練的第一步即為早期下床，根據相關文獻[2-3]結合患者疾病特點,我們將早期下床活動定義為：體外循環術后拔除氣管插管第2天病情穩定的患者能在他人幫助下離床活動。為減少心臟術后患者并發癥發生率，促進患者康復，減少住院時間及費用，我科于2019年1月1日起應用QCC活動來提高心臟術后患者早期下床活動的依從性，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組 根據自愿參與的原則，在保證圈能力(≥60分)的前提下，從報名者中挑選了9名組成QCC小組，由片區總護士長(副主任護師)擔任輔導員，科室護士長(主管護師)擔任圈長，其余7名圈員分別由2名護師和5名護士組成。

1.2 選定圈名、圈徽及圈主題 由全體圈員集思廣益，并根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力等4個因素分析主題，最終以累計分數最高的“提高心臟術后患者早期下床活動的依從性”作為本次QCC活動的主題，根據主題確定圈名為“一、健、輕、心圈”。圈名寓意早期康復鍛煉有利于減輕心肺負擔，同時取成語“一見傾心”諧音，希望患者與護士在初次見面時就能彼此傾心相待,患者向護士傾訴心聲，護士為患者盡心服務，護患同心，共謀健康。最后由圈內成員共同設計圈徽。

1.3 活動計劃擬定 詳細的活動計劃表由輔導員及圈長按PDCA程序制定，確定每一階段的主要負責人及具體實施時間。

1.4 現況掌握 計劃實施前，對2018年10月1日～12月31日于我科行全麻體外循環下心臟瓣膜置換術、心臟瓣膜成型術或冠狀動脈搭橋術的患者進行統計。結果顯示，同期共有心臟手術患者38例，符合早期下床活動標準的患者35例，而實際下床的患者僅有13例，早期下床活動率為37.1%。調查患者不愿下床活動的原因，繪制魚骨圖(見圖1)，經過小組成員分析討論發現，“患者對術后下床活動的認知度不足，產生術后應激反應”“醫護輔助、指導不到位，下床流程不完善”及“下床后活動所需輔助器械不充足”等3個方面成為影響術后患者早期下床活動的主要因素。

圖1 影響術后患者早期下床活動因素分析魚骨圖

1.5 目標值設定 根據QCC目標值設定公式[4],目標值=現況值+(1-現況值)×改善重點×圈能力，計算出本次活動的目標值=37.1%+(1-37.1%)×77.78%×68.9%=70.8%。

1.6 對策擬定與實施 經小組成員分析討論，將圈選出的6個主要影響因素，總結為3個方面，并根據可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策選定，制定出相應對策，擬定對策整合表，見表1。

表1 QCC對策整合表

1.6.1 對策一：加強患者術后疼痛管理、健康教育及心理護理 ①術后切口疼痛是患者不愿咳嗽及下床活動的主要原因。近年來，隨著觀念的不斷更新，醫護人員加強了對疼痛的重視，將疼痛作為人體的第五生命體征，以預防性用藥、定期用藥等方式取代了按需給藥以抑制患者術后的疼痛感。經過查閱文獻[5]及討論，圈內成員一致同意將術后患者疼痛評分目標范圍設為<3分，以達到患者術后可以正常咳嗽、深呼吸及術后下床活動的目的。加強患者疼痛知識健康教育，指導患者減輕傷口疼痛的活動要點，多管齊下，改良患者術后疼痛的合理照護模式。②患者對術后下床活動的認知不足，是影響其下床活動的關鍵因素。本研究顯示，就醫患者中本科及以上學歷的患者占總數的14.3%，初中及以下學歷的患者占43%，受教育程度普遍不高，獲取疾病知識信息的主要來源為醫院、網絡或生活經驗，所以醫護人員能否給予患者正確及有效的健康教育信息在患者整個就醫過程中尤為關鍵。經小組討論，決定在科室常規術前健康教育內容中加入術后下床活動的相關健康教育內容，并拍攝術后下床活動的視頻供患者學習，增加患者對術后下床活動的了解并提高患者術后下床活動的依從性。③有文獻報道[6-7],心臟術后患者常處于多重壓力下，包括各類導管帶來的不適感、對病情未知造成的焦慮感及術后處于陌生環境帶來的不安全感等。經小組討論，決定增加護士對患者心理護理的相關培訓課程，每個月舉行例會進行學習，總結并分享臨床經驗。

1.6.2 對策二：制定規范操作流程，加強醫護相關培訓 由1名呼吸治療師、1名ICU醫生、1名ICU責任組長構成快速康復小組，討論研究并制定規范的醫、護、患合作早期下床活動的流程。初期由ICU責任組長負責收集患者及醫護人員對流程的相關意見，統計后在每周例會上進行討論并對流程更改完善，每周二組織科室醫護人員進行情景模擬演練，熟悉流程。

1.6.3 對策三：添設相應輔助設備 QCC活動前，患者下床活動主要依靠醫護人員的攙扶及保護，耗費人力且活動范圍、活動時間受限，無法達到預期下床活動效果。開展QCC活動后，科室購置了康復助行器，患者依靠助行器能在脫離醫護人員攙扶的情況下自主活動。減輕了醫護人員的體能消耗，解決了因輔助器械導致患者下床活動依從性差的問題。

1.7 評價指標 比較QCC活動實施前與實施后患者早期下床活動的依從率。比較QCC實施前后圈員的品管手法、團隊精神、溝通能力、責任心及問題解決能力等評分情況,每項最高分5分,最低分1分,總分為5～25分。

2 結果

2.1 QCC活動實施前后患者早期下床活動情況比較 實施前心臟手術患者35例；術后早期下床13例(37.1%)。實施后心臟手術患者46例；術后早期下床37例(80.4%)。兩組比較差異有統計學意義(χ2=3.944，P=0.047)。

2.2 無形成果 將QCC活動實施前后圈員的品管手法、團隊精神、溝通能力、責任心及問題解決能力等圈能力的評分進行比較可知，實施后圈員的各方面能力均有提升。見圖2。

圖2 QCC活動成果雷達圖

3 討論

3.1 提高心臟術后患者早期下床活動率 外科手術術后患者長期臥床會增加血栓、墜積性肺炎、肺不張及腹脹等并發癥的發生風險。有研究表明，術后早期下床活動能有效減少患者術后并發癥發生率[8]。對于心臟術后患者，早期下床除了能減少并發癥的發生，還有助于其心功能的恢復。所以能否早期下床活動對心臟術后患者的康復尤為重要。本研究對病區內心臟術后患者早期下床活動情況進行統計分析，找出影響患者早期下床活動的相關因素。經全體圈員分析和討論，利用“5W1H”方法擬定對策方案實施計劃，結合PDCA循環模式進行對策實施與檢討。本研究結果顯示，QCC活動實施后患者早期下床活動率高于實施前(P<0.05)。

3.2 提高護理質量，保障患者安全 QCC活動已在醫院管理領域形成醫院質量管理理念[9]。將QCC活動應用于護理管理工作中的目的在于提高護理質量，確保患者安全及提高患者滿意度。本研究結果發現，醫護指導不到位和缺乏輔助器械會導致患者早期下床活動依從性差且存在一定安全隱患。但經QCC小組成員共同討論后提出解決方案并制定標準流程，可有效解決相關問題，保障了患者的安全，提高了護理質量。因此,QCC活動對護理質量管理中出現的問題可實施監管，對臨床護理質量控制可起到積極作用。

3.3 提升圈員的綜合能力 通過此次QCC活動，圈內全體圈員的綜合素質及能力都有所提升。圈員通過發現問題、提出意見、解決問題、持續改進等環節的歷練，不斷突破局限，超越自我，在增強信心的同時也提高了團隊的協作精神，增進了團隊凝聚力，有利于護理團隊的健康發展。

綜上所述，QCC活動在提高心臟術后患者早期下床活動依從性方面取得了滿意效果，對心臟術后患者的快速康復起到了重要作用，提升了圈內護士的能力。QCC活動作為一種自下而上、自主和人性化的管理方法,值得臨床廣泛應用。