慢性心力衰竭的自我管理

□ 天津市第三中心醫院 王 楠

心力衰竭是各種心臟疾病發展到終末期的綜合表現，也就是心臟主動舒張和收縮的能力下降，導致心臟回流、輸出血液減少的疾病，嚴重時會導致液體在外周（如肺部、下肢）的淤積以及組織器官的供血不足。

隨著人口老齡化的加劇，患心力衰竭的人越來越多，冠心病（尤其是急性心肌梗死和不穩定性心絞痛）、高血壓和心臟瓣膜病是心力衰竭最主要的三大病因，此外，心肌炎、心肌病、甲亢、貧血、肺栓塞等也可能造成心力衰竭。

一、心力衰竭有急性和慢性之分

急性心力衰竭可表現為嚴重的呼吸困難、活動能力急劇下降、尿量急劇減少、甚至發生休克，由于病情緊急，多需要住院治療。經過一段時間的治療，病情得到了一定的控制，這時的心衰就由急性逐漸過渡為慢性。

慢性心力衰竭，則是一個長期的過程，而我們希望的是，早期的不要發展成晚期，晚期的不要發展為急性，否則危及生命。

那么，為了有效控制慢性心力衰竭的進展，有什么辦法呢？日常需要關注什么？生活上應該注意什么？需要吃什么藥物？這些藥都起什么作用？哪些需要長期服用？基本治療藥物的用量該如何調整？生活上應避免哪些情況？什么情況下需要到醫院就診？

二、日常關注哪些癥狀和指標？

1.日常生活能力、運動能力：如果病情穩定，一部分患者的活動耐量可以通過六分鐘步行實驗來進行評估。

2.體重、尿量監測：每日監測體重，測量盡可能在同一條件下進行，推薦在每天清晨空腹、排便后，著同一服裝進行測量。對于不能稱重的患者，可每日監測尿量是否明顯減少。

3.癥狀是否出現或加重：呼吸困難、氣短、能否平臥、咳嗽、咳白色/粉紅色泡沫性痰、疲倦、心悸、下肢水腫、食欲不振、惡心嘔吐。

4.血壓：高血壓患者應控制在130/80毫米汞柱以下，收縮壓不能低于90毫米汞柱。

5.心率與節律：靜息心率建議在每分鐘60次左右，注意心跳的節律是否整齊，也就是每次心跳或脈搏的時間間隔是否相同。

6.生活質量、睡眠、情緒等：如果出現疲乏加重、運動量減低、活動后氣急加重、體重增加、水腫加重、血壓大幅下降、心率大幅增加、心律不齊等情況，提示可能出現心衰病情的加重，必要時應及時就醫。

三、生活上注意什么？

1.限制鈉的攝入：對于嚴重的慢性心衰患者，每日少于3克鈉（約7.63克氯化鈉），推薦少于6克食鹽，相當于一個去掉膠塞的啤酒瓶蓋所盛鹽量。急性心衰則更加嚴格，推薦少于5克食鹽。輕度或穩定期心衰者，不主張嚴格限鈉。

2.液體攝入量（全部液體，包括食物折算）：①對于需要嚴格臥床的重度心衰患者，液體攝入量控制在每天1.5～2.0升為宜。②如果情況更加嚴重，比如夜間睡眠不能平臥，端坐呼吸，有明顯的下肢或顏面部水腫，且無大出血、嘔吐腹瀉等脫水因素時，需更嚴格控制入量。③對于輕度的、穩定期的心衰患者無需嚴格限水。④嚴重低鈉血癥（血鈉小于130毫摩爾每升），液體攝入量應小于每日2升。

3.營養和飲食：宜低脂、易消化飲食，多嚼慢咽。肥胖患者應減輕體重，嚴重心衰伴明顯消瘦者應給予營養支持。

4.戒煙。

5.休息和適度運動：需臥床休息者，下肢可多做被動運動防止靜脈血栓。臨床情況改善后，在不引起癥狀的情況下鼓勵體力活動。可做少量體力活動的患者可在康復專業人員指導下進行運動訓練。

6.心理、睡眠：增加家人的陪伴、心理疏導，必要時酌情使用藥物。

四、慢性心力衰竭的常用藥物有哪些？

①利尿劑；②腎素-血管緊張素系統抑制劑。（普利類和沙坦類）；③新型復方藥物；④β受體阻滯劑；⑤醛固酮受體拮抗劑；⑥竇房結起搏電流抑制劑；⑦口服強心藥；⑧血管擴張藥；⑨改善能量代謝藥；⑩中藥。

以上藥物的服藥時間、用藥注意事項請參考《慢性心力衰竭口服藥物使用注意事項》《硝酸酯類及其他抗心絞痛藥物使用注意事項》兩篇科普文章。

五、常用藥物的作用、用法用量及注意事項

1.利尿劑

對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑能控制和消除液體潴留，也就是把身體里多余的水和鈉排出去，用于緩解呼吸困難和水腫的癥狀，改善運動耐量，恰當使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎。但應配合其他藥物一起使用，才能更好發揮它的作用。

用量上，提倡使用“最小有效劑量”，也就是不多、也不少。如果吃多了，會造成血容量不足，導致低血壓、腎血流不足等；如果吃少了，身體里水會增加，加重心衰的癥狀。

可以根據癥狀、水腫、體重等指標來調整用量。出現心衰加重征兆應增加利尿劑劑量，比如在三天內體重突然增加2千克以上，或者出現呼吸困難加重、下肢水腫等。反之，假如之前一直吃一片利尿藥，最近感覺運動能力增強了，沒有呼吸困難的癥狀，體重也很穩定，就可以嘗試減到四分之三片，逐漸的再嘗試能不能吃半片，要是吃半片感覺有點憋氣，那么四分之三片可能就是您當前的“最小有效劑量”。

注意調整藥物的頻率不要過于頻繁，觀察一段時間，效果不好，再做進一步調整。出現輕微的癥狀加重，可以臨時加量（不調整長期用量），病情穩定時也可間斷應用利尿劑。總之，需根據自己的情況確定合適的方式，拿不定主意時，應咨詢醫生或者藥師。應當注意，利尿劑同時會排出鉀離子，如果利尿劑加量了，1～2周后最好化驗一下血鉀和腎功能。

2.腎素-血管緊張素系統抑制劑

這類藥物是公認的治療心衰的基石和首選藥物。對于射血分數減低的心力衰竭患者，可以降低住院風險、死亡率，改善癥狀和運動能力。小劑量開始，每隔2周可增加劑量，直到達到最大耐受劑量或者目標劑量（具體請參考《慢性心力衰竭口服藥物使用注意事項》）。根據血壓、血鉀和腎功能進行調整。這類藥物有降壓作用，血壓一般不要低于100毫米汞柱，最低不要低于90毫米汞柱。如果從普利類轉換為沙庫巴曲纈沙坦，應停用普利類藥物36小時之后再換藥。

3.β受體阻滯劑

長期應用β受體阻滯劑可改善心功能，提高左室射血分數，延緩或逆轉心室重構，并且降低猝死率。應當從小劑量開始服藥，每隔2～4周增加劑量，直到達到最大耐受劑量或者目標劑量（具體請參考《慢性心力衰竭口服藥物使用注意事項》）。該類藥物主要減慢心率，同時可降低血壓。主要以心率作為藥物調整的指標，目標的靜息心率為每分鐘60次左右，如果心率大于每分鐘65次，可以適當加量，如果低于每分鐘55次，可以適當減量。注意，調整不宜過于頻繁！調整過程中，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、水腫等變化。除非出現嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、急性心衰，這類藥物不能突然停用！

六、日常應避免哪些情況？

1.生活上避免過度勞累，過量的體力活動，情緒激動，精神緊張等狀態。避免飽餐食物、過量攝鹽、過量飲水、大便過度用力等。

2.防范呼吸道及其他各種感染。

3.避免不依從醫囑擅自停藥，隨意減量的情況。

4.不得在未經專科醫生同意的情況下擅自加用其他藥物。

5.避免使用損害心肌、心功能藥物（可咨詢藥師）。

七、什么情況下需要到醫院就診？

1.隨訪：病情穩定1～2月隨訪1次，每3～6月應進行相關化驗和檢查。若病情不穩定，應適當增加隨訪頻率。

2.緊急情況：出現（但不局限于）以下情況時應及時就醫：突發氣短、持續的呼吸困難，嚴重頭暈或暈厥，體重迅速增加，連續數日尿量減少，血壓突然降低，持續心跳加速，其他癥狀持續加重不能緩解。