80歲以上胃腸道腫瘤患者手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析及圍手術(shù)期處理

聶宸麟，丁丁，程元光

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胃腸外科，安徽 合肥 230061)

0 引言

在我國，胃腸道腫瘤的發(fā)病率始終居高不下，其中胃癌和結(jié)直腸癌都是最常見的惡性腫瘤，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國胃腸道腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)隨年齡增長而上升的趨勢(shì)，其中老年人胃癌發(fā)病率在75歲以上組升至最高，而結(jié)直腸癌則在80歲年齡組達(dá)到頂峰[1-3]。隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改善，結(jié)直腸癌死亡率有升高趨勢(shì)[4]。高齡胃腸道腫瘤患者臟器功能發(fā)生退性改變、生理儲(chǔ)備能力下降、免疫功能減退、合并癥多，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。探討高齡胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期處理，對(duì)于提高手術(shù)安全性具有重要意義。本研究對(duì)收治的42例80歲以上胃腸道腫瘤患者的臨床資料做回顧性分析，以探討手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素及圍術(shù)期處理。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院手術(shù)治療的胃腸道腫瘤患者42例，其中男性23例，女性19例；年齡80-92歲，平均(84.24±3.46)歲。包括賁門癌4例，遠(yuǎn)端胃癌8例，十二指腸腺癌1例，右半結(jié)腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌12例，直腸癌9例，小腸間質(zhì)瘤1例。住院天數(shù)(28.26±14.31)天；術(shù)后住院(19.88±11.55)天。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于80歲的胃腸道腫瘤患者；②接受手術(shù)治療，臨床資料完整；③術(shù)前經(jīng)胃、腸鏡病理或術(shù)后經(jīng)手術(shù)病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：因非醫(yī)療因素辦理自動(dòng)出院者。

1.3 分析方法

回顧性分析42例80歲以上胃腸道腫瘤患者的病例信息，統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)后結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況將患者分為有并發(fā)癥組(23例)和無并發(fā)癥組(19例)，比較兩組術(shù)前合并癥、營養(yǎng)情況、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS Statistics 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道腫瘤患者術(shù)后結(jié)果及并發(fā)癥

42例患者中，行急診手術(shù)13例，限期手術(shù)29例；根治性手術(shù)34 例，姑息性手術(shù)7例，僅行末端回腸雙腔造瘺1例；42例中40例(95.24%)術(shù)后順利出院，2例(4.76%)死亡。23例(54.76%)發(fā)生各類并發(fā)癥，其中發(fā)生1種并發(fā)癥者14例(33.33%)，發(fā)生2種并發(fā)癥者7例(16.67%)，發(fā)生3種及以上并發(fā)癥者2例(4.76%)。發(fā)生各類并發(fā)癥共計(jì)37例(見表1)。

表1 胃腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n=42)

2.2 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者術(shù)前合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、腦梗死、糖尿病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，患者術(shù)前營養(yǎng)狀況與其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)前危險(xiǎn)因素分析[例(%)]

2.3 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)中相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

手術(shù)采取根治性或姑息性手術(shù)與術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而麻醉方式、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

80歲以上胃腸道腫瘤患者臟器功能發(fā)生退行性改變、生理儲(chǔ)備能力下降、免疫功能減退、合并癥多而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，但手術(shù)治療仍然是改善其生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間的主要治療手段[5]。

本研究結(jié)果顯示患者術(shù)前合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、腦梗死、糖尿病，有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要得益于充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的麻醉及手術(shù)方式、積極防治術(shù)后并發(fā)癥。本研究中排名前三位的術(shù)后并發(fā)癥分別為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、手術(shù)部位并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率最高，但均得到有效治療，無因肺部感染導(dǎo)致死亡。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，具體包括：①術(shù)前戒煙、呼吸訓(xùn)練、霧化氣道準(zhǔn)備；②術(shù)中避免誤吸，盡量避免放置鼻胃管或放置后早期拔除，可直接行空腸造瘺；③術(shù)后早期下床活動(dòng)、加強(qiáng)拍背咳痰；④常規(guī)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑霧化，靜脈運(yùn)用溴己新、氨溴索等化痰類藥物；⑤合理運(yùn)用抗菌藥物，一旦考慮患者存在肺部并發(fā)癥，及時(shí)完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、胸片或胸部CT等檢查，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整抗菌方案，必要時(shí)可放置胸腔閉式引流等。

表3 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)中危險(xiǎn)因素分析

手術(shù)部位并發(fā)癥主要表現(xiàn)為切口愈合不良、出血、吻合口漏、腹腔感染、造口缺血等。由于超高齡患者腹壁薄弱、愈合能力差，容易發(fā)生切口積液、感染、裂開，因此術(shù)中可酌情行減張縫合，術(shù)后加強(qiáng)換藥，及時(shí)引流、清除壞死組織，促進(jìn)切口愈合[6]。另外，高血糖是導(dǎo)致吻合口漏、切口愈合不良等并發(fā)癥的重要原因，因此糖尿病患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在≤10mmol/L，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤12mmol/L為宜[7]；術(shù)中、術(shù)后血糖應(yīng)控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L較為合適[8]。補(bǔ)液時(shí)注意避免胰島素的“掛壁效應(yīng)”導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)運(yùn)用微量泵泵入胰島素控制血糖。

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥多表現(xiàn)為急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，有文獻(xiàn)報(bào)道高齡患者腹部手術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率較高(30.6%)[9]。主要原因有：腫瘤合并穿孔、梗阻、出血行急診手術(shù)的患者，由于水電酸堿平衡紊亂，術(shù)中補(bǔ)液過多、過快導(dǎo)致循環(huán)血容量驟變，心臟負(fù)荷加重、心肌受損；術(shù)后疼痛、高血壓、低血壓和焦慮等誘發(fā)、加重心肌缺血。此類患者術(shù)前需合理控制血壓，充分評(píng)估心臟功能，病情嚴(yán)重者需多學(xué)科協(xié)作共同評(píng)估、處理[10]；術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度；術(shù)后合理鎮(zhèn)痛；密切觀察患者心率、血壓、尿量、引流量、意識(shí)狀態(tài)，以及中心靜脈壓的測(cè)定等指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)心血管并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)予對(duì)癥處理。

單因素分析表明選擇根治術(shù)或姑息性手術(shù)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)前營養(yǎng)不良、不同的麻醉方式、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)于患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。合理的營養(yǎng)支持可有效的維護(hù)臟器組織功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，加速機(jī)體的康復(fù)，從而有效的減少吻合口瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。術(shù)前應(yīng)常規(guī)營養(yǎng)篩查，糾正營養(yǎng)不良，從而改善患者一般情況，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。分階段營養(yǎng)支持更適用于超高齡患者的術(shù)后恢復(fù)。第一階段即患者胃腸功能障礙期：采用全腸外營養(yǎng)的同時(shí)，可少量飲水或經(jīng)空腸營養(yǎng)滴入刺激胃腸功能恢復(fù)；第二階段即胃腸功能初步恢復(fù)期，采用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，加快患者恢復(fù)；第三階段即胃腸功能完全恢復(fù)期，采用全腸內(nèi)營養(yǎng)[13]。對(duì)于麻醉方式的選擇，全麻復(fù)合硬膜外麻醉明顯優(yōu)于氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，其可提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松的效果，同時(shí)還可以減少維持麻醉中丙泊酚和瑞芬太尼用量，加快體內(nèi)麻醉藥物代謝，縮短蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少患者蘇醒躁動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)；其缺點(diǎn)為麻醉操作時(shí)間較長，不適宜急診搶救患者，推薦慢診患者采用。手術(shù)處理仍以根治性手術(shù)為首選，除非有嚴(yán)重合并癥無法耐受根治性手術(shù)或?yàn)橥砥谀[瘤者，則以解除癥狀為主要目的，包括姑息性切除、造瘺、短路[14]。術(shù)中處理應(yīng)做到無菌操作、無瘤原則、操作精細(xì)、團(tuán)隊(duì)配合，從而減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，術(shù)前對(duì)各器官功能進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的麻醉及手術(shù)方式，術(shù)后注意心肺功能的維護(hù)，合理的營養(yǎng)支持，及時(shí)診斷和治療術(shù)后并發(fā)癥，多數(shù)患者恢復(fù)良好，有效的延長生存期。