急性腦梗死合并早期腎損傷的患者血清OX-LDL濃度與疾病的嚴重程度及預后的關系

孟曉宇，孫原通信作者，李冬梅，李弘，何靜遠

(華北理工大學附屬醫院 神經重癥，河北 唐山 063000)

0 引言

近年來，急性腦梗死的發病率逐年上升[1]，該疾病會出現氧自由基過度釋放以及相應的炎癥反應等，可以導致神經元的損傷，輕微的損傷會造成感覺缺失、視野缺損，再向前進展會發生一側或雙側肢體的癱瘓，嚴重影響病人的生活水平，更為嚴重的腦干梗死會導致意識障礙、喪失自主呼吸，從而長期臥床而且合并多種疾病等，最容易合并的疾病是心、腦、腎等多種臟器疾病，此疾病的致殘率、致死率相比較其他神經系統疾病來說較高，而其中，腎損傷作為急性腦梗死患者較為嚴重的合并癥。該疾病嚴重影響患者的神經功能損傷的修復及其生活質量和水平，且多預后恢復情況較其他疾病不佳，臨床治療所面臨的難題較多，給患者和患者家屬以及社會所帶來的經濟負擔是不可比擬的。所以，在患者住院時對病情及時做出評價，并給予更有效的救治措施，在更大的限度上防止病情的進一步發展，同時在患者出院后進行有效的預后評估，對患者的自主生活能力進行評價，根據評價做出相應的出院指導，以及高效對應的康復訓練，是當前急性腦梗病人較為有意義的研究，對于社會的發展也有極大的益處。而且腎損傷是呈進展性的，對于早期腎損傷，是指在血清肌酐或尿素氮還未出現異常，但尿液分析中的尿微量蛋白(Um ALB)呈陽性，此為早期腎損傷[1-2]。出現腎損傷的患者機體排泄能力變差，從而導致脂質代謝能力可能也會較健康人群差，目前諸多研究表明腦梗死患者血清氧化型低密度脂蛋白的水平顯著超過健康人群，而Ox-LDL 已被公認為心、腦血管病的標記物之一[7][9]，然而對于急性腦梗死合并早期腎損傷的患者血清中OX-LDL濃度對該疾病的預后有無影響目前研究有待完善，本研究旨在探究急性腦梗死合并早期腎損傷的患者血清中氧化型低密度脂蛋白濃度與該疾病的嚴重水平及遠期預后的關系。

表1 尿微量蛋白陽性組與陰性組患者一般基本資料比較

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集華北理工大學大學附屬醫院神經內科2019年02月至2019年09月這段時間內所收治的急性腦梗死患者，嚴格依據納入和排除標準共篩選出來急性缺血性卒166例，其中男性95例，女性71例。根據檢測尿微量蛋白(UmALB)分析結果將腦梗死患者分為尿微量蛋白陽性組132例，男性74例，女性58例；尿微量蛋白陰性組34例，男性15例，女性19例。納入標準：①年齡≥18歲；②符合 AIS 的診斷條件，具體標準嚴格按照中華醫學會神經病學分會2014 年確定的腦梗死診斷標準[4]，一切入組的患者入院后都做顱腦CT或者顱腦核磁(MRI)檢查；③發病時間≤14 天；④告知患者相關事宜，并簽署知情同意書，并且可以接受所要求的檢查、化驗；⑤出院后在規定的時間內進行隨訪，詢問相關情況，并未失訪者。排除標準：①有腦出血或其他神經系統炎癥性、占位性病變；②TIA(短暫性腦缺血發作)；③由少見病或醫源性造成的腦梗死；④發病4.5h內進行靜脈溶栓治療或發病24h內進行取栓的患者；⑤近期口服他汀類藥物或其他作用在脂質代謝上的藥物；⑥患有血液系統疾病、免疫系統疾病或其他嚴重疾病致死的。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料

收集入組患者的資料，包括患者基本情況(性別、年齡、職業、身高、體重、婚姻史等)、相關病史的描述(現病史、既往疾病史等)、生活習慣(吸煙、飲酒、睡眠等)，尿微量蛋白陽性組和陰性組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI值等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

1.2.2 血清低密度脂蛋白濃度檢測

在入院規定時間內完善采集入組患者的空腹靜脈血4.0mL，置于特定試管內，搖勻后離心 5 分鐘析出血清；取上層血清2mL移至另一試管中，低溫保存。采用酶聯免疫技術(ELISA)測定血清中氧化低密度脂蛋白的濃度。使用美國RapidBio Lab公司提供的oxLDL試劑盒，充分按照標準進行檢測。

1.2.3 尿微量蛋白水平檢測

在入院規定時間內采集入組患者的尿液，并送檢檢測尿微量蛋白(UmALB)。采用免疫透射比濁法，充分按照操作標準進行檢測。正常參考范圍0～30 mg/24 h，尿微量蛋白＞30 mg/24 h為陽性[1,2,3,8]。

1.3 發病嚴重程度及預后評定指標

1.3.1 神經功能缺損程度評定

入院24 h內，對入組患者進行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS評分)評定神經功能缺損水平。項目包括意識水平(對患者進行簡單問題的提問；輕輕拍打有無反應)、凝視(患者通過注視檢查者手指水平移動)、視野(手指移動檢查上下象限視野)、面癱(囑患者示齒、皺眉、閉眼)、上下肢運動(仰臥位上肢抬高45°、下肢抬高30°)、肢體共濟失調(雙側指鼻及跟膝脛試驗)、感覺(針刺覺、痛溫覺)、語言(命名閱讀測試)、構音障礙(特定單詞閱讀)及忽視(空間視覺和觸覺忽視檢查)共 11 個項目。依據評分分為五個等級，分別分為：正常或接近正常組：0-1分；輕度組：2-4分，中度組：5-15分，中重度組：6-20分，重度神經功能障礙組：大于20分。

1.3.2 卒中預后評定

卒中6個月后通過電話隨訪所有入組者，進行日常生活能力量表得分(BI)評估長期預后指標。項目包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯共十項。分為重度依賴：≤40分，建議一級/特級護理，全部需要他人照護； 中度依賴：41-60分，建議一級/二級護理，大部分需他人照護； 輕度依賴：61-99分，建議二級/三級護理，少部分需他人照護[15]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行單樣本的t檢驗、多樣本的方差分析、多樣本間的q檢驗以及Pearson相關性分析，計算相應P值，得出結論。

2 結果

2.1 不同尿蛋白水平的急性腦梗死患者血清氧化低密度脂蛋白水平比較

UmALB 陽性組患者相比陰性組患者的血清OX-LDL水平較高，具有顯著差異(P＜0.01)，見表2。

表2 不同Um ALB水平的急性腦梗死患者血清OX-LDL水平比較(±s)

表2 不同Um ALB水平的急性腦梗死患者血清OX-LDL水平比較(±s)

組別 例數 OX-LDL水平(mmol/l)UmALB陽性組 132 61.28±4.61 UmALB陰性組 34 34.58±6.69 t值 27.24 P值 ＜0.01

2.2 腦梗死合并早期腎損傷組(即UmALB陽性組)患者的尿微量蛋白水平與oxLDL 水平的相關性

腦梗死合并早期腎損傷組(即UmALB陽性組)患者的尿微量蛋白水平升高，oxLDL 水平升高，經Pearson相關性分析，P＜0.01，差異有統計學意義(見圖1)。

圖1 132例UMALB陽性組患者的尿微量蛋白水平與血清OXLDL水平的散點圖

2.3 尿微量蛋白陽性組患者的NIHSS 評分等級與血清Ox-LDL 水平的關系

UmALB陽性組患者的NIHSS 評分不同分組與血清 Ox-LDL 水平均數具有顯著差異(P＜0.01)(見表3)。

表3 UmALB 陽性組的血清 Ox-LDL 水平與不同 NIHSS 評分等級間的比較

其中輕、中、重三組之間的兩兩比較運用q檢驗，該三組的任意兩組患者血清氧化低密度脂蛋白濃度相互比較都具有統計學差異(P＜0.01)，并且NIHSS 評分越高，血清氧化低密度脂蛋白濃度隨之升高。

2.4 尿微量蛋白陽性組患者的遠期預后BI評分等級與血清 Ox-LDL 水平的關系

遠期預后日常生活能力評定不同分組的血清Ox-LDL 水平均數比較具有統計學差異(P＜0.01)(見表4)。

表4 血清Ox-LDL水平與BI評分間的對比

其中遠期預后(出院6個月)日常生活能力評定三組之間的兩兩比較運用q檢驗，該三組的任意兩組患者血清 Ox-LDL 水平相互比較都有顯著差異(P＜0.01)。

3 討論

隨著醫學科技手段的一直進步并向前發展，越來越多的研究表明，在臨床可將尿微量蛋白(UmALB)檢測作為早期腎損傷的檢測標志物[2,3]。腎臟是人體主要的排泄、代謝器官。在一般狀況中，腎小球濾過的屏障分為兩種，分別是分子屏障和電荷屏障，因為體內的白蛋白一般帶的都是負電荷，與腎小球濾過的屏障是互斥的，大多數的白蛋白是不能通過的，但是當腎小球濾過屏障輕度受損或早期受損時,尿中可出現微量蛋白。對于急性腦梗死患者常合并高脂血癥、高血壓等疾病，諸多合并癥更會加重急性腦梗死患者的腎功能損害。對于急性腦梗死同時出現早期腎損傷的患者，越早檢測，越早確定早期腎損傷，從而可以及早給予相應的腎臟保護。

同時，我國動脈粥樣硬化的發生率出現一個持續上升的走勢[5,6]，尤其是頸內動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化的長期存在并且向前進展會逐漸形成不穩定或者穩定的斑塊，不穩定斑塊的脫落會顯著增加腦梗死的發生率[11-14]。在這一形成發展過程中，血清氧化低密度脂蛋白是導致各大血管內膜受損的重要原因之一，同時也是動脈粥樣硬化發生、發展的主要過程[7]。動脈粥樣硬化是由脂質堆積所引發的炎癥反映[15,18]。大量氧化反應可產生多種具有反應性的物質，進一步誘導脂質過氧化，從而產生更多的氧化低密度脂蛋白，所形成的這些氧化低密度脂蛋白聚集，引起單核細胞吞噬，單核細胞吞噬氧化低密度脂蛋白后形成的泡沫細胞易破裂[9,13,16]，釋放出的壞死崩解產物刺激纖維組織增生，形成纖維斑塊，持續發展進而成為了穩定或者不穩定的斑塊，在臨床上缺血性腦卒中是動脈硬化血栓形成的最終結果[19-20]。急性腦梗死同時出現早期腎損傷的患者也越來越多，因為腦梗死的患者大多數可能基礎疾病如高血壓、高血脂、高血糖等疾病存在，會使腎臟的儲存能力下降，而本身急性腦梗死的出現會導致神經調控障礙，會影響到機體的神經調節-體液系統[8,10]，從而會出現機體血液流變學、物質代謝以及各器官的運作等出現極大的紊亂，因此極易引起腎功能的早期損傷，而所產生的早期腎損傷會導致機體電解質紊亂如低鉀、高鉀、低鈉等，電解質的紊亂會使得心臟興奮性增強或減弱，心腦血管是相串聯的，心臟興奮性出現問題，有可能會加重腦梗死的程度；同時也會出現各種經由腎臟代謝的物質排泄增多或者某些大分子物質丟失等情況，若長期腎功能不全，可能導致腎小球基底膜硬化，從而使得一些本應代謝出的廢物沉積，如尿酸、尿素等，尿酸是人機體內具有比較強的氧化性質的物質，在生成尿酸的過程中，會產生很多的氧自由基，大量的氧自由基產生會使破壞機體內原本正常的組織，如血管內皮的損傷，神經細胞膜受損，導致相對應的神經功能缺損，是急性腦梗死發病及加重的重要原因之一。然而急性腦梗死同時出現早期腎損傷的患者機體內脂質代謝是否會隨著腎損傷的嚴重程度而變化，目前研究較少。

本研究結果表明：急性腦梗死合并早期腎損傷患者的血清OX-LDL水平更敏感。腦梗死合并早期腎損傷組(即尿微量蛋白陽性組)患者的尿微量蛋白水平與血清氧化低密度脂蛋白水平呈正相關。急性腦梗死合并早期腎損傷患者的血清氧化低密度脂蛋白含量隨著神經功能缺損程度加重而升高，且預后也于血清OX-LDL濃度有關。然而本研究也有局限性：第一，此次研究對象主要為急性腦梗死合并早期腎損傷的患者，對于急性腦梗死但早期腎損傷不明顯的患者研究可能無法推廣；第二，本研究樣本量較少，尤其是尿微量蛋白陰性組患者的樣本量，不能完全除外混雜因素對研究結果的直接或者間接的影響；最后，本研究作為橫斷面研究，沒有充分說明腦梗死合并早期腎損傷患者的尿微量蛋白濃度與該疾病嚴重程度與預后的關系。

綜上所述，對于急性腦梗死患者來說，早期將尿液中尿微量蛋白含量與血清 ox-LDL 水平結合分析，可以提前預防急性腦梗死患者腎損傷向更嚴重的程度進展，對腦保護以及腎臟保護均有益處，同時早期檢測血清氧化低密度脂蛋白，做出相應對癥處理，對急性腦梗死預后產生了極大的益處，同時也保證了患者的生活水平及生活品質。