急診科醫護人員遭遇醫療暴力體驗的質性研究

龐舒嫻，汪莉，熊國棟，梁宏，李成林，黃文伶(通信作者

(1.南寧市第二人民醫院，廣西 南寧 530031；2.廣西醫科大學第三附屬醫院，廣西 南寧 530031)

0 引言

根據世界衛生組織的定義，醫院工作場所暴力(簡稱醫療暴力)是指醫護人員在其工作場所遭受到的辱罵、威脅和攻擊，從而造成對其安全和健康明確或含蓄的挑戰[1]。在生活中，醫護人員遭遇醫療暴力的情況時有報道，其頻繁化和激烈化的特點引起了全球的廣泛關注。醫療暴力事件不僅嚴重影響了正常的醫療秩序，也會給醫護人員帶來許多生理、心理消極的影響，是醫護人員嚴重的職業危害因素，醫護人力資源流失、職業倦怠的重要原因之一[2]。相關調查顯示[3]，急診科作為醫院的窗口單位，由于急、危、重癥患者集中，病情復雜多變，患者痛苦、家屬焦急，還經常有機會接觸酗酒、吸毒、精神病人甚至犯罪分子，暴力誘因多，急診科醫護人員在工作中遭受職場暴力的風險比其他科室的要高。

根據文獻報道[4]，我國急診科醫務人員工作場所暴力的發生率較高：約有50%以上的急診醫護人員遭受過身體暴力，80%以上的急診醫護人員遭受過心理暴力，他們常常感到自己很容易成為攻擊的對象，暴力行為已經成為他們工作的一部分。國內現有的醫療暴力相關研究主要集中在醫院暴力現狀、流行病學調查、原因和對策探討等領域，多為單方面的量化研究，研究視角比較單一，缺乏質性研究，不能全面了解遭受暴力事件時醫護人員的真實個體化心理感受。對于急診科護士遭遇暴力事件后真實心理體驗和行為反應的質性研究更是少見[5]。本研究運用質性研究中的現象學研究方法，深入了解急診醫護人員遭遇醫療暴力中和暴力后的真實個體化的內心體驗，以期對量性研究結果提供補充，為急診科醫護人員遭受暴力后心理發展趨勢及結局的改善提供借鑒。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究采用目的抽樣法，選取2018年3月至2019年12月在我院急診科20名醫護人員為研究對象。入選標準：(1)在研究時間段在本院急診科遭遇過醫療暴力的在職醫護人員，且經歷符合暴力標準；(2)記憶力正常、無精神病史等特殊情況，有較好的表達能力完成訪談；(3)自愿參加，配合本研究者。樣本量以受訪者的資料重復出現，且資料分析不再有新的主題呈現為原則。

訪談的19名研究對象的一般資料見表1。其中，男性9人，女性10人；年齡：24-45(32.5±6.6)歲；工齡：1-43(9.5±6.8)年；文化程度：大專3人，本科13人，碩士3人；職稱：護士4人，護師5人，主管護師2人，醫師1人，主治醫師6人，副主任醫師1人；婚姻狀況：未婚3人，已婚16人。

1.2 方法

查閱文獻[6-8]，根據現有文獻查閱的研究成果形成初擬訪談提綱，再經過對3名遭遇過醫療暴力的醫護人員預訪談后修訂采訪提綱，最后擬定了采訪提綱的問題：(1)您可以描述一下最近一次這段時間內遭受過的醫療暴力事件發生的過程是什么樣的么？；(2)事件是在何種情況下發生的呢？周圍環境是怎樣的？(包括客觀物理環境和社會環境)；(3)您認為患者或家屬對您實施暴力的目的是什么？ 在具體暴力情境中是如何實施的？；(4)事件發生您當時的真實感受是怎樣的？；(5)這次醫療暴力的經歷，對您在生活方面和工作方面產生了什么影響么？；(6)您都是如何應對事件產生的影響的？；(7)您認為哪些措施或因素可以幫助防范醫療暴力的發生？您最希望獲得的幫助是什么？

表2 受訪醫護人員遭遇醫療暴力情況

表1 受訪醫護人員一般資料

訪談前，對訪談對象說明訪談目的、意義、所需時間，遵循自愿參加的原則，并就錄音征得知情同意，承諾受訪者對其訪談資料信息進行保密。訪談在相對安靜、不受干擾的環境進行，如會議室、茶水間、談話間等，訪談時避免外界干擾。采用一對一、面對面的深入訪談，收集其真實體驗，進行訪談時注意觀察訪談對象的舉動與表情變化，耐心仔細傾聽并及時記錄信息，過程中不予評價，鼓勵患者充分表達。個案采用N1、N2、N3等進行編碼，訪談時間約為30-45min。把收集到的數據分為量性數據(受訪者一般基本資料)和質性數據，量性數據以分類變量統計頻率，質性數據遵循現象學中的Colaizzi7步分析方法[9]：(1)及時將訪談錄音資料轉化為文字內容，反復仔細閱讀訪談記錄；(2)提取研究問題吻合的重要、反復出現的句子、短語或觀點；(3)對高頻短語或觀點進行編碼；(4)編碼觀點汲取內涵，整合觀點，提煉主題；(5)將主題聯系到研究對象，寫出全面、詳細的陳述；(6)總結歸納，陳述本質性結構，升華主題；(7)資料整理后再與訪談者求證，以確保結果的準確性。訪談以獲得受訪者最大信息為準，方可結束。

2 結果

2.1 醫療暴力事件的基本資料

根據文獻資料，醫療暴力的性質形式可分為心理暴力、身體暴力和性暴力3種[10]。(1)心理暴力：包括但不僅限于口頭侵犯、刁難行為、威脅、恐嚇、誹謗、玷污聲譽、情感宣泄和妨礙工作秩序等。(2)身體暴力：包括但不僅限于咬、打、推、砸等攻擊性行為。(3)性暴力：包括但不僅限于性挑逗、反復談論隱私或性行為、故意觸摸等性騷擾行為。訪談結果顯示：遭遇辱罵、威脅、恐嚇等心理暴力的醫護人員19人，心理暴力合并身體暴力的7人；發生班次最多的是小夜班，其次是大夜班和早班；19人都有呼叫安保人員。

2.2 醫療暴力事件的質性體驗

訪談資料經過分析，提煉了5個主題：

主題一：醫療暴力引發的即刻負面情緒反應

當遭遇醫療暴力時，情況突然，醫護人員都有顯著的即刻心理應激反應。根據遭受的暴力情型不同，所產生的負面情緒反應和程度也不盡相同，包括委屈無助、不知所措、恐懼、憤怒。N6：“能為患者做的診療措施我都已經按程序進行了，解釋工作也完成了，可患者就是無理取鬧、不配合治療，破口大罵，還威脅要打人”。N4：“當時事發很突然，叫了安保也不知道可不可以及時地趕過來，我很害怕不僅僅只是被辱罵，萬一會動手打人呢真的也不知道該怎么辦了”。N9：“遇到這種在我們工作區域內抽煙的，我最討厭抽煙了，立馬去制止了他，他有錯在先還亂罵人，很讓人氣憤”。

主題二：醫療暴力帶來的后續不良心理影響

當醫護人員遭受醫療暴力后，感受不會稍縱即逝，即使事件過去很久后，仍會出現一系列后續的不良情緒反應和心理影響，尤其是遭遇過身體暴力的醫護人員[11]。受訪對象其主要表現為失望、對處理結果不滿，謹小慎微、缺乏安全感，甚至產生創傷后應激障礙。N7：“患者情緒不穩定，我好心去安撫，但當患者叫我‘服務員’，還繼續不停對我不尊重的謾罵的時候，我想我不會主動的好心了，心已經傷透了”。N14：“就是患者故意刁難，提出各種問題和要求，變著法來激怒我，想把當做出氣口，一言不合就辱罵我泄憤。我已經呼叫安保人員了，但是對于這種無理取鬧的患者也沒有什么處理”。N12：“以后再給小朋友輸液也不敢去一個人去了，扎針需要非常謹慎和同事配合，時刻需要提防家長變臉，特別害怕。還有被推打的陰影，一想起來就不容易忘記，還影響睡眠”。

主題三：醫療暴力對工作認知和態度的影響

醫護人員因暴力事件產生的不良情緒如果得不到及時、有效的緩和排解，容易導致職業認知和態度問題：喪失職業自信，降低職業價值認同感，抱有消極的工作狀態，對職業素養的培養和技能的培育及其未來的職業決策也會產生負面影響[12]。N10：“被醉酒病人掐脖子的時候，確實挺后怕的，擔心再受到身體傷害，都有想過辭職或轉行的時候，很長時間提不起勁來上班”。N16：“對于那個情況很重的患者，我們都盡力搶救了，家屬還是不依不饒地想要追責，憑什么把責任都推給我們醫護人員，還動手推打人。患者沒救回來，我心理也很難熬的，對職業產生懷疑”。

主題四：醫療暴力后的應對方式單一和心理調適能力不足

采取積極有效的應對方式可以降低醫療暴力事件對醫護人員的心理傷害程度，提高心理適應調整的能力[13]。本研究顯示，受訪醫護人員的應對方式比較單一，最常用的應對方式就是傾訴和自我安慰。N11：“確實有一段時間，因為受到了傷害，情緒也低迷了很久，然后就和聊得來的同事一直吐苦水，現在心里好多了，差點就緩不過來了”。N18：“遇到這種情況，我也沒有什么特殊的應對措施，也有類似遭遇的同事會主動過來關心和安慰我，還有就是我也會進行一些自我調節，只能自己排解，發發牢騷，其實也不能怎么樣了”。

主題五：反思醫療暴力發生的先兆和相關防范措施

通過訪談，受訪對象對暴力事件的全過程進行了梳理，反思該如何對醫療暴力進行相關防范措施。許多醫療暴力事件在其未發生時，都有端倪、跡象和征兆可以預見。雖然暴力事件的先兆難以識別，但是理性客觀地采取相應的防范措施，非常有助于提高醫護人員的安全感，避免或減少暴力事件的發生。N8：“之前也有同事提醒過遇到醉酒的患者要多注意點，保護自己。遭遇這個事情之后，我覺得下次再遇到喝醉的病人就可以直接呼叫安保人員先在身邊待命和保護著，提高警惕”。N11：“再遇到這種血管很細的患者，穿刺難度很大的，家屬也不是很好溝通的，我就會去求助高年資的老師來幫忙了，不會再硬著頭皮上了，自己會特別的注意了”。

3 討論

急診科是醫院面向大眾的窗口，搶救急危重癥患者的前沿陣地。隨著醫患關系的日益緊張和急診工作的特殊性，醫護人員遭受醫療暴力事件幾率較大，但并未引起足夠多的重視。本研究的受訪對象都遭受了不同程度的心理暴力，然而辱罵、語言威脅醫護人員等心理暴力事件已經司空見慣，非常容易就被忽視為普遍現象來進行處理。醫院安保在現場只要施暴者停止辱罵威脅，此類事件就能被“息事寧人”，使得施暴者有恃無恐，一再對醫護人員進行傷害[14]。

醫療暴力事件是一個漸進的累計的有害體驗，事發突然的醫療暴力事件除了在發生時會引發當事醫護人員即刻的負面情緒反應，而且在后續的時間內仍然會對醫護人員造成不良的心理影響，產生二次傷害；同時，醫療暴力事件還會導致醫護人員對自身工作、崗位認知和態度發生轉變，甚至產生了職業倦怠，對醫護人員隊伍的穩定十分不利。雖然，當事醫護人員的應對方式單一和心理調適能力不足，但是其能正視醫療暴力事件帶來的影響，對整個事件進行反思，總結事件發生的先兆和防范措施。受訪對象來自同一個醫院、相同科室的醫護人員，同質性較高，對其他科室醫護人員的心理影響揭露不足，下一步將擴大研究范圍和研究對象。

結合研究結果提示，醫院管理者應以此為戒，密切關注受害醫護人員的心理健康，完善安全保護和應對措施，可以通過三個維度開展醫院層面的整體性干預計劃。

(1)行政管理維度：正確認識醫療暴力帶來的影響，提高對暴力受害者心理健康的重視度和關注度，實施對醫療暴力“零容忍”。形成良好的醫院管理及和諧的社會支持系統，制訂以維持醫院安全工作環境為目的的安全管理制度和長效發展計劃、實施方針和指導政策。同時，建立醫療暴力的危機干預機制、應急預案和處理流程、上報制度、補償和法律援助的政策程序，并嚴格實施。另外，醫院層面應促進“反醫療暴力、立法保護醫療衛生人員人身安全”信息的公開，推動新聞媒體對社會輿論的正向引導作用，向公眾普及醫療暴力相關法律法規和知識。

(2)環境設施維度：強化安全防衛硬件設備和安保人員的配備，設置急診科專職安保崗，精準維護急診科就診秩序。按照醫院安全建設的整體布署，參照派出所“片警包干、服務基層”的管理模式，將指定的安保人員分配到急診科，實現分片到人，完善醫院自身的安保體系。急診科一旦接診醉酒、精神異常、情緒激動等高風險患者，急診安保崗提前介入，全程陪同醫護人員對患者進行處置，避免此類患者突發異常行為對醫護人員造成傷害。在急診的各診室場所多安裝安全門禁系統、監控錄像和報警系統，保證急診科的安全保衛工作，專人專職，提高快速反應能力。

(3)語言行為維度：開展相關教育培訓和演練，訓練醫護人員對工作場所暴力事件的預測、認知、應對能力和與患者的溝通技巧。幫助醫護人員制定有效的個人計劃，強化安全意識、增強心理適調能力及應對技巧，來達到從個體角度防止自身成為醫療暴力的受害者。另外，建立醫護人員遭遇暴力后的心理援助制度，提供舒緩和釋放負性情緒的空間和方法，降低醫療暴力帶來的影響和傷害。醫護人員個人可以通過積極參加培訓、心理專家的干預、適當有效溝通、積極的認知、及時發泄、疏導和調整情緒。

4 總結與展望

相對于量性研究，本研究通過運用質性研究的方法，更加全面的描述了醫療暴力事件不但會引發當事急診科醫護人員即刻的負面情緒，而且在后續的時間內對其產生不良的心理影響。同時，當事人容易對自身工作和崗位認知產生消極的態度，其應對方式單一和心理調適能力不足，但卻能正視和總結的事件發生先兆和防范措施。因此，醫院管理層密切關注受害醫護人員的身心健康非常必要。相信隨著社會、醫院和醫護人員自身的多維度、整體性干預體系的完善和應對措施的健全，一定能夠將醫療場所暴力事件的發生減少到最低限度。