不同的穿刺方法對動靜脈內瘺影響的臨床研究

喻小清，陳少霞，韋素惠

(廣西壯族自治區梧州市人民醫院血液透析室，廣西壯族自治區 梧州 543000)

0 引言

慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者主要通過血液透析來維持生命，血液透析需要建立血管通路進行治療，而動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路，是維持性血液透析患者的生命線，動靜脈內瘺使用壽命的長短不僅依賴血管條件，手術技巧，還取決于動靜脈內瘺的穿刺方法，不恰當的穿刺方法會增加內瘺血管的損傷，易于出現血管瘤樣擴張、狹窄、栓塞、感染等并發癥，而且動靜脈內瘺反復穿刺引起患者的疼痛，給患者造成恐懼的心理。我們在常規繩梯法、扣眼法穿刺的基礎上，采用繩梯扣眼法穿刺，比較三種不同穿刺方法在臨床中的應用效果、并發癥發生等情況，以在臨床上選擇安全、有效的動靜脈內瘺的穿刺方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月至2019年3月期間在我院血液透析室維持性血液透析患者，均以自體動靜脈內瘺為血管通路。將符合入選標準的內瘺患者共90例，分為三組，每組30例，分別采用繩梯法、扣眼法、繩梯扣眼法進行24個月的觀察研究，其中男46例，女44例，平均(47.38±5.62)歲，主要病因包括慢性腎小球腎炎34例，糖尿病腎病14例，多囊腎7例，高血壓腎病22例，梗阻性腎病13例，扣眼法30例，其中男36例，女54例，平均(49±5.45)歲，入選標準：①維持性透析使用內瘺6個月以上，規律性透析治療2-3次/周，每次3-4小時，入選時血流量≥200mL/mim，穿刺部位均為上肢前臂動靜脈內瘺或側枝血管內瘺；②內瘺血管無瘤樣擴張、狹窄、感染等；③患者依從性好，自愿參與本次研究，對選擇的穿刺方法知情同意并自愿配合。排除標準：已經有血管瘤形成，血管狹窄、血栓的患者，或者對納入研究有排斥，不愿配合治療的患者。

1.2 穿刺方法

1.2.1 ①繩梯法：根據內瘺血管情況呈階梯式確定多個穿刺位點，每點間隔1-2 cm，依次由近心端向遠心端穿刺，或者由遠心端向近心端穿刺，進行一個循環后又重新開始輪回使用。② 扣眼法: 根據內瘺血管情況確定合適的動、靜脈穿刺位點，動靜脈穿刺點相距5cm。由同一護士使用銳針對患者內瘺血管建立隧道，每次穿刺都是遵循“三同原則”，即同樣的進針穿刺點、同樣的進針角度，同樣的進針深度，每個點重復8-10次，直至扣眼隧道形成后改用鈍針穿刺。③繩梯扣眼法：使用繩梯與扣眼穿刺相結合的穿刺方法，即對患者的內瘺血管先使用銳針繩梯法穿刺，在動靜脈端分別使之形成2-3個隧道后進行鈍針扣眼穿刺，有計劃的反復輪流穿刺，保障動靜脈內瘺的合理使用。入選的3組患者從研究開始的第1針穿刺的開始計算，3組患者自體動靜脈內瘺的動脈端穿刺點距離吻合口≥3cm，根據血管情況選擇向心性或離心性穿刺。均采用尼普洛貿易(上海)有限公司研發生產的16G帶孔回旋透析穿刺針及使用河南駝人集團的一次性使用透析護理包。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 內瘺穿刺效果觀察指標

①一次穿刺成功：是指內瘺穿刺時針尖進入皮膚再進入血管，回抽時血流通暢，為一次穿刺成功。②穿刺點滲血：內瘺動脈或靜脈血管自穿刺開始至透析結束時動、靜脈穿刺位點出現滲血。③皮下血腫：進行內瘺穿刺時即時發生的穿刺部位的動脈或靜脈血腫。④患者滿意度：以穿刺時患者主觀感覺疼痛作為評價標準，患者主訴不痛或稍微疼痛為滿意，患者主訴疼痛并發出痛苦的呻吟聲為不滿意。

1.2.2.2 內瘺并發癥評價指標

內瘺血管瘤樣擴張：①穿刺點內瘺血管周圍形成圓瘤狀的膨隆突出，直徑擴張＞1.5cm；②內瘺狹窄：使用內瘺穿刺成功后出現血流量不足200mL/min，檢查排除穿刺不當或循環管路凝血，必要時行超聲監測發現內瘺血管直徑明顯狹窄；③內瘺閉塞：直接用手觸摸內瘺血管無震顫音，聽診內瘺血管震顫及雜音很弱或消失；④內瘺感染：內瘺血管及其周圍皮膚出現紅、腫、熱、痛，或者整個內瘺手臂出現腫脹，可伴有寒戰、發熱等全身癥狀。排除其他感染因素。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件包進行統計分析， 3組間比較采用t檢驗，計數資料及構成比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者采用不同的穿刺方法時效果比較

繩梯扣眼法一次性穿刺成功率、穿刺時疼痛滿意度高于繩梯法、扣眼法，穿刺口滲血、皮下血腫發生率低于繩梯法、扣眼法差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 3組患者動靜脈內瘺不同穿刺方法并發癥比較

繩梯扣眼法血管瘤樣擴張的發生率、血管狹窄發生率均低于繩梯法、扣眼法，差異有統計學意義(P＜0.05)，內瘺閉塞、內瘺感染發生率3組之間差異無統計學意義，見表2。

表1 3組不同穿刺方法對動靜脈內瘺穿刺效果比較[ n(%)]

表2 3組不同穿刺方法內瘺并發癥發生率的比較 [例次(%)]

3 討論

動靜脈內瘺的穿刺方法有區域法、繩梯法、扣眼法三種。區域法因內瘺的血管瘤形成和血管狹窄均可高達100%[1]，臨床已經逐步淘汰。國家血液透析標準操作規程要求選用繩梯法、扣眼法作為動靜脈內瘺的穿刺方法[2]。繩梯法需要穿刺血管有足夠的長度，每次穿刺呈繩梯狀有序變更，才可以使整條血管均勻擴張；使用普通銳針穿刺時針尖對皮膚產生切割，易造成患者進針時疼痛感；鋒利的針頭割傷內瘺血管，導致臨床上穿刺口滲血發生率增加；繩梯法在動、靜脈內瘺血管上至少需要確定5個以上穿刺部位，由于穿刺點較多，反復更換穿刺部位，與扣眼法相比，對血管刺激性大，易造成血管瘤樣擴張；對如何錯針穿刺要求較高，導致護士無法準確按照要求進行規范的繩梯穿刺[3]。因此常常使繩梯法穿刺變成局部定點穿刺，導致局部血管擴張，使得該處內瘺血管在長期動脈高壓力作用下形成動脈瘤，動脈瘤形成后血流產生漩渦，導致血管瘤附近血管內膜增厚、管腔狹窄，遠期易發展成內瘺狹窄及閉塞。目前扣眼法在國外已經廣泛使用，并被美國腎臟病臨床實踐指南推薦為自體動靜脈內瘺的首選穿刺方法[4]。國內外大量[5]文獻報道對扣眼法進行研究，證實扣眼法穿刺可有效的減輕患者穿刺時疼痛感，明顯提高患者舒適度。馬璐璐等[6]報道扣眼組穿刺一次性成功率(98.25%)顯著高于非扣眼組(83.42%)；扣眼法是根據“三同原則”建立形成隧道后使用鈍針穿刺，鈍針為橢圓形的針尖，不具有切割鋒面，使用鈍針是順著隧道慢慢捻轉將針頭送入血管，瘢痕圍繞著隧道降低了患者痛覺神經的敏感度，減少穿刺時的痛覺體驗。但是扣眼法由于對動、靜脈長期反復使用同一個部位穿刺點，周圍皮膚及隧道未完全修復，穿刺口皮膚長期處于受傷狀態，皮膚收縮功能降低，易發生穿刺口滲血。另單次重復一個位置穿刺，穿刺點皮膚容易形成凹陷，隨著時間延長，凹陷部位越深導致無法完全清楚血痂，一次性穿刺進針失敗率增加，也增加了感染風險；每位護士操作穿刺時的角度、速度及針尖斜面很難達到完全一致，有可能皮膚針口是從原針眼進入，但是到皮下和血管時偏離了原來的隧道形成一個新的部位，造成穿刺部位滲血的發生；長期穿刺后由于血液動力學作用，可能使扣眼法蛻變成區域法，使穿刺部位血管壁變薄膨出，形成血管瘤樣擴張。針對上述2組穿刺方法中存在不足，通過不斷的改進動靜脈內瘺穿刺方法，我們在繩梯法、扣眼法的基礎上，利用繩梯法與扣眼兩種穿刺方法相結合，對動靜脈內瘺使用繩梯扣眼法，本研究結果顯示，對患者動靜脈內瘺進行繩梯扣眼法穿刺，在一次性穿刺成功率、穿刺點滲血、穿刺時疼痛的滿意度比較差異有統計學意義(P＜0.05)；血管瘤樣擴張、血管狹窄等并發癥發生率均低于繩梯法、扣眼法，差異有統計學意義(P＜0.05)。

楊雪群等[7]認為對于每周透析2-3次的患者，皮下組織修復時間在7天左右，每個穿刺口應用7-10天的輪換時間，有利于穿刺點血管壁和周圍組織的修復愈合、彈性增加，進而有效減少穿刺口的滲血。繩梯扣眼法在患者的內瘺血管固定2-3個部位，可分別由2-3名護理人員在內瘺血管上建立扣眼，可有效滿足不同班次護理人員工作。進行有計劃的輪換穿刺，有利于血管穿刺點的血管壁及周圍組織的修復，皮膚組織彈性增加，收縮功能恢復，有效的降低穿刺口滲血。血管穿刺點愈合后血管內壁光滑，不易導致血小板聚集及血栓形成，減少內瘺狹窄及閉塞的發生[8]。使用鈍針穿刺，避免銳針對動靜脈血管的切割現象，可使整條內瘺血管均勻擴張，避免動、靜脈內瘺形成瘤樣擴張；避免單一扣眼反復同一位點反復穿刺。繩梯扣眼法部位明顯，患者及護理人員可輕易分辨穿刺順序，可降低護理人員穿刺難度，杜絕護理人員穿刺前尋找穿刺部位、盲目穿刺的現象，避免穿刺針進入隧道不暢時，反復來回進針導致患者疼痛不適。每個內瘺穿刺點一周使用一次，可使內膜血管得到較好的修復，又避免形成的隧道使用間隔時間過長形成隧道閉合。繩梯扣眼法在建立扣眼初期與常規扣眼法相比，使用銳針穿刺時間需要更長，但是一旦建立隧道后，繩梯扣眼法穿刺能有效提高一次性穿刺成功率，減少穿刺點滲血，提高患者穿刺時滿意度，在改善透析患者臨床效果方面有積極的意義，長期來說并發癥減少，安全性高，延長動靜脈內瘺使用壽命，使血液透析患者的治療效果得到保障，值得臨床推廣應用。