亞臨床甲狀腺功能減退癥并發(fā)早發(fā)型重度妊娠期肝內(nèi)膽汁酸淤積癥的病例分析

宋妙妙，米陽

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000；2.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

0 引言

妊娠期肝內(nèi)膽汁酸淤積癥(intrahepatic choletasis of pregnancy，ICP)主要發(fā)生在妊娠中期，以皮膚瘙癢和膽汁酸高值為特征，可引起胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局[1]。目前對(duì)于早發(fā)型ICP尚無明確孕周界定，大部分學(xué)者認(rèn)為早發(fā)型ICP的界定孕周為妊娠28周[2]。本文報(bào)道一例亞臨床甲狀腺功能減退癥并發(fā)早發(fā)型重度ICP患者圍產(chǎn)結(jié)局成功者病例。

1 臨床資料

患者，27歲，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2019-7-8，無痛經(jīng)史，否認(rèn)毒物、放射線接觸史，孕早期無明顯的惡心、嘔吐等癥狀。孕16+周，因“亞臨床甲狀腺功能減退癥”，TSH 7.81μIU/mL，口服“優(yōu)甲樂”50μg/次，1次/日治療。孕19+周，出現(xiàn)全身瘙癢，無黃疸、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑，未就診。孕20+2周檢查提示：膽汁酸(TBA) 253.85μ mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 209.81U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 165.53U/L，門診以”妊娠期肝內(nèi)膽汁酸淤積癥(重度)；亞臨床甲狀腺功能減退癥；孕2產(chǎn)0 孕20+2周妊娠“收住入院。患者否認(rèn)傳染病、慢性代謝病史，否認(rèn)既往患ICP病史，否認(rèn)家族患病史。孕前檢查肝腎功及甲狀腺功能未見異常。

入院完善檢查，EB病毒(-)，TORCH(-)，抗心磷脂抗體IgG+IgM(-)，自身免疫抗體系列(-)，肝炎系列(-)，上腹部MRI提示：膽囊飽滿、右側(cè)腎盂寬12mm。給予降膽汁酸、保肝等對(duì)癥治療(口服熊去氧膽酸 250mg/次，3次/日；肌酐片0.4g/次，3次/日；丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg靜滴，多烯磷脂酰膽堿465mg靜滴)8天，期間復(fù)查膽汁酸和肝功：TBA 226.10-244.98μmol/L，ALT 109.55-165.43U/L，AST 124.3-165.00U/L，TBIL總膽紅素 41.93-244.98μmol/L，DBIL 21-64-29.99μmol/L。因療效不佳，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，證屬妊娠身癢風(fēng)熱型，合并疏風(fēng)清熱、養(yǎng)血安胎治療3天，復(fù)查肝功及膽汁酸：TBA 25.742μmol/L，ALT 51.17U/L，AST 33.68U/L，后停中藥。繼續(xù)西藥治療3天，復(fù)查肝功及膽汁酸：TBA 13.72μmol/L，ALT 40.22U/L，AST 29.44U/L，因癥狀緩解，膽汁酸及肝功指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)出院。自訴出院后停用西藥治療ICP,持續(xù)服用優(yōu)甲樂至分娩結(jié)束,定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及膽汁酸，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。

患者孕38+3周，以“不規(guī)律腹痛10小時(shí)”入院，檢查：TBA 27.14μmol/L，TSH 0.75μIU/mL。因“臀位”行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一足月男活嬰，體重3250g，Apgar評(píng)分9'-10'-10'，見羊水清亮，胎盤未見明顯異常。嬰兒出生檢查未見異常。

表1 TSH與TBA變化趨勢(shì)

2 討論

ICP的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，目前認(rèn)為妊娠激素、環(huán)境因素以及遺傳易感性都參與了ICP的發(fā)生發(fā)展[3]。有研究提出血清雌、孕激素及其代謝物水平隨孕期的延長(zhǎng)而升高，妊娠晚期達(dá)到高峰，產(chǎn)后迅速下降，與ICP的出現(xiàn)時(shí)間和病程有關(guān)[4]，因此ICP發(fā)生的一個(gè)重要因素是雌激素水平的升高。而雌激素過高分泌與甲狀腺激素水平異常相關(guān)，因?yàn)榇萍に嘏cTSH均是通過下丘腦-垂體-靶器官軸來發(fā)揮其生物學(xué)作用[3,5,6]，另一方面甲狀腺功能異常可引起機(jī)體免疫失衡誘發(fā)ICP，造成惡性循環(huán)[7]，TSH水平異常也可抑制膽汁酸分泌，造成膽汁酸代謝障礙，引起膽汁淤積，增加ICP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有研究表明ICP患者病情的嚴(yán)重程度與TSH水平明顯呈正相關(guān)，因此可考慮把TSH可作為診斷和評(píng)估ICP嚴(yán)重程度的生物學(xué)指標(biāo)之一[8,9]，通過對(duì)TSH的監(jiān)測(cè)和管理降低ICP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度。

臨床上為了更好的監(jiān)護(hù)和管理ICP患者，根據(jù)患者的瘙癢程度、發(fā)病時(shí)間、血清總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平進(jìn)行分度，但目前文獻(xiàn)研究中沒有獨(dú)立的指標(biāo)用于預(yù)測(cè)ICP和不良結(jié)局，但總的觀點(diǎn)是TBA≥40μmol/L、發(fā)病時(shí)間越早、合并癥越多，不良結(jié)局的發(fā)生率越高。由于ICP病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，亦缺少特效藥治療[10]。一項(xiàng)回顧性分析中提出[11]腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸聯(lián)合使用比單獨(dú)使用任何一種藥物都更有效，馬景卉提出[12]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿，可有效提高ICP患者肝功能，促進(jìn)TBA代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)及排出。ICP在中醫(yī)學(xué)上稱妊娠身癢，臨床分為肝血虧虛 、營(yíng)衛(wèi)不和 、風(fēng)熱證三型，妊娠身癢有輕有重，臨證時(shí)既要審證求因，又要辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)治病與安胎并舉的治療原則，嚴(yán)格掌握藥物用量。曹云艷提出[13]采取中西醫(yī)聯(lián)合治療的方法，能更好的緩解癥狀，降低膽汁酸，改善不良妊娠結(jié)局。

3 結(jié)語

本文報(bào)道的亞臨床甲狀腺功能減退癥并發(fā)早發(fā)型重度ICP患者，經(jīng)過積極有效的中西醫(yī)聯(lián)合治療，很好的緩解臨床癥狀，使TSH、TBA、ALT、AST水平顯著降低，母嬰結(jié)局良好。有研究表明成功治療嚴(yán)重ICP的患者不會(huì)增加不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此對(duì)于亞臨床甲狀腺功能減退癥并發(fā)早發(fā)型重度ICP患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)及病情變化，積極控制TSH水平，采取中西醫(yī)聯(lián)合治療ICP，從而改善妊娠不良結(jié)局。雖然上述藥物目前研究對(duì)于胎兒相對(duì)安全，但遠(yuǎn)期影響還不可知，需繼續(xù)隨訪和研究。