經皮穴位電刺激治療腦損傷患者胃排空障礙的療效觀察

盧樂苗,田昕

(浙江省麗水市中心醫院,麗水 323000)

隨著我國經濟的快速發展,生活方式發生改變,人口呈現老齡化趨勢,顱腦創傷及腦血管意外的患者逐年上升,重癥腦損傷患者也相應增加。重癥腦損傷患者因腦損傷本身、機械通氣及治療藥物的副作用等多重因素較普通的顱腦損傷患者胃動力障礙的發生率和程度明顯嚴重,其中胃排空障礙不僅發生早且持續時間長,增加了預后的不確定因素,延長重癥監護室(ICU)住院時間和增加病死率[1-2]。臨床常用的促胃動力藥能一定程度改善患者的胃排空障礙,但其不良反應會影響這些藥物在危重癥患者中的應用。筆者采用經皮穴位電刺激(TEAS)雙側天樞、足三里、上巨虛、合谷、內關治療本病,并與常規治療相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自浙江省麗水市中心醫院重癥醫學科病房重癥腦損傷患者,按入院先后順序隨機分為TEAS組、常規治療組。TEAS組28例,其中男18例,女10例;年齡31～65歲,平均(58±9)歲;GCS(Glasgow Coma Scale)評分3～5分7例,6～8分21例;其中腦外傷16例,腦血管意外12例。常規治療組28例,其中男20例,女8例;年齡28～65歲,平均(57±12)歲;GCS評分3～5分8例,6～8分20例;其中腦外傷15例,腦血管意外13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。

1.2 納入標準

①因嚴重顱腦損傷入住ICU接受機械通氣等生命支持治療且出現胃排空障礙的患者;②生命體征平穩,年齡18～65歲,GCS評分3～8分;③胃排空障礙由護士用50 mL注射器通過留置的鼻胃管抽吸胃內殘留物判定。開始腸內喂養后,每4 h評估患者胃內殘留量并記錄,當胃內殘留量＞200 mL時判定為胃排空障礙;④患者監護人或指定授權人簽署臨床試驗知情同意書。

1.3 排除標準

①患者年齡＜18歲或＞65歲;②妊娠者,安裝心臟永久起搏器的患者;③收縮壓≥180 mmHg或＜90 mmHg不能糾正的患者,入院時肝腎功能明顯異常的患者;④既往有腹部臟器疾病史或腹部創傷的患者,目前有急腹癥表現、腹瀉或消化道出血的患者;⑤已經發生腦疝的患者,既往有嚴重中樞疾病或創傷史的患者,嚴重多發傷患者及伴有脊髓損傷的患者;⑥電極片粘貼處局部皮膚感染或破損而不能實施有效固定者。

2 治療方法

2.1 腸內營養方式

入院后常規留置鼻胃管接袋,給予鼻飼營養液,24～48 h內開始實施腸內營養。開始之初,給予紐迪希亞制藥有限公司腸內營養劑短肽制劑(百普力)和腸內營養混懸液(能全力),采用輸液泵24 h勻速輸注,開始滴速為 20～30 mL/h,治療第 1日給予(百普力)500 mL,若未發生胃潴留,第2日給予1000 mL(百普力和能全力各500 mL),以42 mL/h的速度泵入;第3日若未發生胃潴留,無明顯反流、腹脹、腹瀉等不良反應,且患者耐受可根據病情逐漸增加,全部給予能全力并按50～80 mL/h的滴速持續泵入,按20～30 kcal/kg·d的熱量供能,每日用量為 1000～2000 mL,按25 kcal/kg·d的熱量供能為達標能量供給。

2.2 常規治療組

出現胃排空障礙后,給予胃復安針聯合莫沙必利對癥治療。甲氧氯普胺針1次10 mg,靜脈注射,每日3次;莫沙必利膠囊,每次5 mg,鼻飼,每日3次。

2.3 TEAS組

在常規治療組治療方案基礎上采用TEAS治療。針對重癥腦損傷患者的特點選擇特定穴足三里、上巨虛、天樞、內關、合谷,以刺激相對穩定的經皮穴位電刺激療法為治療手段進行治療。穴位定位均參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》[3],TEAS采用韓氏穴位神經刺激儀(HANS-200A)進行治療,以 75%乙醇棉棒對患者穴位局部消毒并脫脂,待干燥后將4 cm×4 cm不干凝膠電極貼片分別連在雙側的天樞穴、同側的足三里和上巨虛、同側的合谷和內關穴,波形為疏密波,頻率 2/100 Hz,刺激強度以引起局部肌肉輕度收縮且患者能耐受為度,每次30 min,每日1次。

3組均治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

開始腸內喂養后,每4 h記錄患者胃內殘留量并計算胃內日殘留總量,觀察兩組 1周內胃內日殘留總量變化情況,記錄觀察期內達到目標喂養量(即達標能量供給)的時間。

3.2 統計學方法

采用 SPSS17.0統計學軟件完成數據的統計學處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,重復測量資料采用重復測量的方差分析進行比較,治療后組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后胃內日殘留總量比較

由表1可見,兩組患者治療后組內胃內日殘留總量有時間效應(P＜0.05),即兩組胃內日殘留總量在觀察的 1周時間內有隨時間變化而減少的趨勢;有組別效應(P＜0.05),即治療后兩組患者胃內日殘留總量比較差異有統計學意義,TEAS組少于常規治療組;有時間和組別交互效應(P＜0.05),即兩組胃內日殘留總量組間差異有隨時間變化的趨勢,隨著治療時間的延長,兩組的胃內日殘留總量減少的幅度不同,TEAS組的減少幅度大于常規治療組。

表1 兩組治療前后胃內日殘留總量比較 (±s,mL)

表1 兩組治療前后胃內日殘留總量比較 (±s,mL)

組別 TEAS組(28例) 常規治療組(28例)治療前 714.68±55.56 693.83±72.41治療后第1天 408.76±94.38 642.79±104.67治療后第2天 311.43±104.26 598.01±111.78治療后第3天 254.16±75.34 525.61±89.11治療后第4天 229.22±43.89 483.13±92.35治療后第5天 174.90±63.06 414.87±67.14治療后第6天 113.38±45.76 307.69±94.72治療后第7天 63.44±24.91 204.83±72.05

3.3.2 兩組治療后達到目標喂養量的時間比較

TEAS組達到目標喂養量的時間為(4.00±2.07)d,常規治療組為(6.57±2.55)d,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

4 討論

ICU內的重癥腦損傷患者,由于危重病本身引起的解剖結構改變、內環境破壞和鎮靜鎮痛、亞低溫和維持血壓治療的需要,使用了抑制胃腸道動力的藥物(鎮靜類兒、茶酚胺類和阿片類)等,不同程度地破壞了胃腸腸道屏障,會加重胃腸動力障礙的程度[4]。另外機械通氣治療本身會導致一些胃腸道功能障礙的發生[5]。重癥腦損傷患者的腦功能、胃腸道功能均受到打擊,機體內各系統間的平衡受到破壞,營養物質吸收不良,雖然早期腸內營養是維持危重患者營養支持的主要途徑[6],有助于改善重癥腦損傷患者的預后,但這些患者的胃腸動力障礙影響了腸內營養的開放。有研究表明,重癥腦損傷患者能夠實現早期腸內營養支持者不足50%[7],可耐受完全腸內營養患者不足 20%[8]。80%的患者胃排空時間明顯延長[9],且發病1周之內發生胃潴留的人數最多[10],胃腸功能障礙發生率高達80%～100%[11]。對于有胃腸功能障礙的重癥顱腦損傷患者,2012歐洲危重病學會急性胃腸損傷共識解讀,指出對于胃潴留的患者推薦靜脈使用胃復安和/或紅霉素,新斯的明可以促進小腸和結腸動力[12]。但目前臨床常用促胃動力藥的不良反應會影響其在危重癥患者中的應用。有研究認為,如果患者靜脈注射甲氧氯普胺按其常規劑量時,錐體外系不良反應的發生率可高達 10%～30%,紅霉素有產生耐藥性和導致室性心律失常的風險[13]。新斯的明在心律失常、竇性心動過緩、心動過速、血壓下降的患者中是禁用的[14]。

中醫學認為 ICU腦損傷患者破血破氣,致精氣虧損,正氣虛弱,邪實阻滯氣機,氣機郁結不暢,腑氣不通致胃腸通降下行失常,其病位在胃腸、腦,在治療方面以恢復脾升胃降及腸腑通暢功能、醒腦開竅為要。穴位處方中天樞為鄰近取穴,主疏調腸腑、理氣行滯、疏利中焦氣機,為通腑升清降濁要穴。足三里、上巨虛、合谷穴為循經遠取。足三里是改善患者胃腸動力最主要的穴位,可疏脾、胃二經之氣,使脾陽得升,胃濁得降,氣機通暢;還可健胃和中,補中益氣,補虛培元,調理本虛以助運化;另外,足三里對腦損傷有保護作用,有研究提示針刺足三里可減輕繼發性腦組織損傷[15],對腦功能有修復作用,改善缺血腦組織的能量代謝,保護神經元功能[16]。在一項關于針灸治療顱腦創傷回顧分析中,取足三里穴約占總穴數的32%[17]。上巨虛主健脾和胃,降逆通腑。足三里、上巨虛配伍天樞,能夠生發胃氣,補益氣血,疏調腸腑,理氣消滯。合谷善調氣,可和胃通腑、疏利大腸氣機,促進胃腸蠕動加快,調理胃腸動力。內關穴專治“心胸胃”病癥,取之可寬胸理氣,守神和胃,理三焦氣機,助升降清濁。研究發現針刺內關時能夠提高胃動力,降低幽門平滑肌張力,軟化幽門,加快胃排空,具有加強胃腸蠕動、調理三角平衡的功能[18]。持續對內關、足三里穴位的刺激可以降低腦組織氧糖代謝,具有保護腦功能的效用[19],對重度腦損傷患者有益。以上特定穴相配,可調理胃腸氣機,奏消痞除脹之效。經皮穴位電刺激(TEAS)是現代物理療法與穴位的特異性療法有機結合的一種療法,在保護圍術期胃腸道功能方面效果顯著[20]。本研究選用韓氏經皮穴位電刺激治療儀,選取疏密波,頻率2/l00 Hz交替,輸出電流0～50 mA,脈沖寬度0.2～0.6 ms,其優點是能全面調整人體生理機能,治療時興奮效應占優勢,可促進氣血循環,改善組織營養等,特別適用于胃腸等器官的功能失調,且操作簡單,為非侵入性無創操作,這對機體免疫力低下容易感染的危重癥患者尤為適合。

本研究結果顯示 TEAS在減少重癥腦損傷胃排空障礙患者的胃內殘余量及達到目標喂養量的時間均明顯優于常規治療組,表明TEAS以上特定穴在改善重癥腦損傷患者的胃排空障礙方面療效顯著。