針?biāo)幉⒂脤?duì)卒中后運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁狀態(tài)的影響

劉剛,趙淑芳,師帥,蘇航,盛國濱

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150001)

卒中后失語和抑郁是卒中病常見后遺癥,我國卒中后失語癥的發(fā)生率約為 40%[1],卒中后抑郁在卒中1年內(nèi)發(fā)生率約為33%[2],5年內(nèi)發(fā)生率約為55%[3]。有研究證實(shí),卒中后失語癥患者更易伴見抑郁狀態(tài),且抑郁狀態(tài)與失語嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。卒中后失語癥患者口語表達(dá)能力、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等功能均可受到不同程度的損害,患者缺乏與人正常交流溝通能力,易產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮的情緒,較易發(fā)展為抑郁狀態(tài)。抑郁狀態(tài)的出現(xiàn)使患者對(duì)卒中后的康復(fù)治療產(chǎn)生消積抵觸心理,延緩疾病的恢復(fù)時(shí)間[5]。本研究采用焦氏頭針聯(lián)合電針療法配合鹽酸氟西汀治療卒中后失語癥患者抑郁狀態(tài)并與單純鹽酸氟西汀治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2018年1月至2018年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸一病房及門診收治的診斷為卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥伴抑郁狀態(tài)患者,共 60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為藥物組30例,針?biāo)幝?lián)合組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材,中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]。

1.2.2 失語癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國康復(fù)研究中心制定的《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法》[8],確定診斷為運(yùn)動(dòng)性失語癥。

1.2.3 卒中后抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[9]抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡 30～75歲;②意識(shí)清楚可以配合治療者;③病程 1～180 d;④右利手;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;②精神疾病患者;③聽覺、視覺功能障礙者;④發(fā)音、構(gòu)音障礙者;⑤暈針者;⑥服用抗抑郁藥物者;⑦感覺性、命名性、混合性失語者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

采用卒中病常規(guī)治療,給予控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓,抗血小板、抗凝、降纖,重構(gòu)微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療,同時(shí)配合肢體、言語康復(fù)治療。

2.2 藥物組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,口服鹽酸氟西汀膠囊治療(禮來蘇州制藥,國藥準(zhǔn)字J20130010),每次20 mg,每日1次。連續(xù)治療2個(gè)月,治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2.3 針?biāo)幝?lián)合組

在藥物組治療基礎(chǔ)上,取焦氏頭針[10]的運(yùn)動(dòng)區(qū)(前后正中線中點(diǎn)向后移0.5 cm處為上點(diǎn),眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處為下點(diǎn),上下兩點(diǎn)連線即為運(yùn)動(dòng)區(qū)),言語一區(qū)(即運(yùn)動(dòng)區(qū)下 2/5),精神情感區(qū)(前后正中線旁2 cm,在運(yùn)動(dòng)區(qū)平行前移3 cm處的血管舒縮區(qū)開始向前引4 cm長),風(fēng)池穴,供血穴(在風(fēng)池下2 cm,平下口唇處)。患者取坐位,患者皮膚及醫(yī)者手部常規(guī)消毒。運(yùn)動(dòng)區(qū)、精神情感區(qū)平刺,與頭皮呈 15°自上而下并行刺入15 mm,捻轉(zhuǎn) 1 min,180～200轉(zhuǎn)/min。言語一區(qū)采用多針刺法,中點(diǎn)向下平刺一針，左右旁開10 mm各向下平刺一針，進(jìn)針深度15 mm，捻轉(zhuǎn)1 min, 180～200轉(zhuǎn)/min。風(fēng)池針尖微向下,向鼻尖方向刺入20 mm,供血針尖向?qū)?cè)口唇處刺入20 mm。針刺得氣后,將電麻儀的兩組導(dǎo)線分別連接同側(cè)的風(fēng)池穴(正極),供血穴(負(fù)極),采用疏波,以患者頭頸前后輕微震動(dòng),且能耐受為度,30 min后拔針。每日1次,連續(xù)治療6次,休息1 d再繼續(xù)治療,1個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程,治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 卒中后失語患者抑郁問卷醫(yī)院版(SADQH)[11-12]

評(píng)分范圍0～63分,分?jǐn)?shù)越高,抑郁程度越嚴(yán)重。＜19分為正常;19～22分為輕度抑郁;23～26分為中度抑郁;＞26分為重度抑郁。

3.1.2 漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法(CRRCAE)評(píng)分

參照李勝利中國康復(fù)研究中心制定的“漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法(CRRCAE)”的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。CRRCAE評(píng)分內(nèi)容包括聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、計(jì)算6個(gè)方面,共計(jì)20個(gè)問題[12]。CRRCAE在評(píng)價(jià)漢語失語癥方面具有良好的信度和敏感度,評(píng)分可以較為客觀地評(píng)價(jià)卒中后運(yùn)動(dòng)性失語的嚴(yán)重程度[13]。

3.1.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)分表(NIHSS)

對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分范圍0～42分,分?jǐn)?shù)越高,神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[14]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后及隨訪時(shí)SADQ-H評(píng)分比較

由表2可見,兩組治療前SADQ-H評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后及隨訪時(shí) SADQ-H評(píng)分與治療前比較,均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。針?biāo)幝?lián)合組治療后和隨訪時(shí)SADQ-H評(píng)分均低于藥物組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),表明針?biāo)幝?lián)合組的療效更佳。

表2 兩組治療前后及隨訪時(shí)SADQ-H評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后及隨訪時(shí)SADQ-H評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與藥物組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪藥物組 30 25.01±4.601 21.99±4.0241) 22.17±3.3641)針?biāo)幝?lián)合組 30 25.76±4.971 17.68±4.0361)2) 16.90±3.9981)2)

3.3.2 兩組治療前后及隨訪時(shí)CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分比較

由表3可見,藥物組與針?biāo)幝?lián)合組患者治療前CRRCAE評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療后及隨訪時(shí),藥物組與針?biāo)幝?lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),說明兩種方法治療均有效果。藥物組與針?biāo)幝?lián)合組治療后和隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及治療前后各項(xiàng)評(píng)分差值組間比較,閱讀、復(fù)述項(xiàng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說、計(jì)算能力、聽理解、出聲讀及總分項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),說明針?biāo)幝?lián)合治療與單純藥物治療對(duì)患者在閱讀與復(fù)述等功能提升等同,而對(duì)說、計(jì)算能力、聽理解、出聲讀及總體功能提升更具有優(yōu)勢(shì)。

表3 兩組治療前后及隨訪時(shí)CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分比較 ( ±s,分)

表3 兩組治療前后及隨訪時(shí)CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分比較 ( ±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與藥物組比較2)P＜0.01

項(xiàng)目藥物組(30例) 針?biāo)幝?lián)合組(30例)治療前 治療后 差值 隨訪 治療前 治療后 差值 隨訪閱讀 8.61±1.31 15.76±2.851) 6.14±3.04 14.44±2.581) 8.36±1.54 14.73±2.431) 6.37±3.10 14.14±2.721)說 7.80±1.28 14.20±3.111) 6.40±3.29 13.87±2.441) 8.07±1.42 17.89±2.811)2) 9.83±3.332) 17.53±2.531)2)復(fù)述 8.26±1.41 12.09±2.271) 2.67±2.58 11.10±2.401) 7.52±1.63 11.17±2.401) 3.65±2.67 10.46±2.191)計(jì)算能力 5.80±1.26 11.67±3.231) 5.87±3.71 11.84±2.521) 6.08±1.26 14.80±2.221)2) 8.72±2.592) 15.66±1.621)2)聽理解 7.51±1.22 9.62±1.691) 2.11±2.08 9.54±1.451) 7.56±1.16 12.53±2.891)2) 4.10±3.102) 12.84±2.561)2)出聲讀 6.52±1.68 8.76±2.131) 2.25±2.62 8.66±2.171) 7.00±1.47 12.77±1.891)2) 5.76±2.442) 12.80±2.221)2)總分 44.49±3.22 69.36±8.141) 24.87±8.93 69.46±5.551) 44.60±3.07 85.89±7.001)2) 41.29±8.172) 83.23±5.941)2)

3.3.3 兩組治療前后及隨訪時(shí)NHISS評(píng)分比較

由表4可見,兩組患者治療前NHISS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后及隨訪時(shí) NHISS評(píng)分均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明兩種方法均有效。藥物組與針?biāo)幝?lián)合組患者治療后及隨訪時(shí)NHISS評(píng)分組間比較,針?biāo)幝?lián)合組 NHISS評(píng)分低于藥物組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明針?biāo)幝?lián)合組治療效果更優(yōu)。

表4 兩組治療前后及隨訪時(shí)NHISS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后及隨訪時(shí)NHISS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 治療前 治療后 隨訪藥物組 15.86±4.20 14.07±4.181) 14.61±2.661)針?biāo)幝?lián)合組 15.37±4.44 9.60±4.321)2) 9.59±4.431)2)

3.3.4 病程、NIHSS評(píng)分、失語癥狀與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性分析

由表5可見,病程和治療前后抑郁評(píng)分差值的相關(guān)指數(shù)r=﹣0.106,P=0.422＞0.05,說明病程長短與抑郁改善程度無相關(guān)性,這可能與本研究的患者病程較短有關(guān)。治療前后失語評(píng)分差值與治療前后抑郁評(píng)分差值的相關(guān)系數(shù)r=﹣0.33,P=0.01＜0.05,提示失語癥狀的改善會(huì)降低患者的抑郁程度。治療前后NIHSS評(píng)分差值和治療前后抑郁評(píng)分差值相關(guān)指數(shù)r=0.277,P=0.0322＜0.05,但r值較小,相關(guān)性弱,很難說明神經(jīng)功能缺損癥狀的改善可以降低抑郁程度,這也可能與樣本量少有關(guān)。

表5 病程、NIHSS評(píng)分、失語癥狀與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性

3.3.5 兩組不同時(shí)間SADQ-H等級(jí)分布比較

藥物組和針?biāo)幝?lián)合組治療后及隨訪時(shí)的 SADQ-H等級(jí)與治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),說明藥物與針?biāo)幝?lián)合治療均有效果。藥物組與針?biāo)幝?lián)合組治療后與隨訪時(shí)的 SADQ-H等級(jí)比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05),說明針?biāo)幝?lián)合組療效優(yōu)于藥物組。詳見表6。

表6 兩組不同時(shí)間SADQ-H等級(jí)分布比較 (例)

4 討論

卒中后抑郁(PSD)是指在卒中后出現(xiàn)的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征。有研究顯示,諸多危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致PSD的發(fā)生,如神經(jīng)功能缺損癥狀是 PSD的危險(xiǎn)因素[15],但本研究中神經(jīng)功能缺損癥狀對(duì) PDS的相關(guān)性弱,很難說明神經(jīng)功能缺損癥狀的改善可以降低抑郁程度,這也可能與樣本量少有關(guān)。卒中后運(yùn)動(dòng)性失語與PSD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性,在治療效果上呈正相關(guān)性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于PSD的發(fā)生機(jī)制體現(xiàn)于以下學(xué)說,原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說,與神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān);反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說,體現(xiàn)在生物、心理、社會(huì)等多個(gè)方面[16]。目前抑郁狀態(tài)治療以藥物為主,根據(jù)抗抑郁藥物作用機(jī)制選擇應(yīng)用[17]。當(dāng)前臨床對(duì)PSD的治療主要采取藥物及康復(fù)治療[18],但其具有明顯的局限性,如副作用多、價(jià)格高、依從性差等多因素都影響治療效果[19]。

PSD在中醫(yī)學(xué)屬“郁證”,病位在腦,責(zé)之于肝。腦為元神之府,肝主舒暢氣機(jī),調(diào)節(jié)情志。氣機(jī)紊亂,生成血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,上擾清竅,刺激腦府,則導(dǎo)致抑郁。從中醫(yī)學(xué)論治,言語一區(qū)、風(fēng)池、供血均為足少陽膽經(jīng)頭頸部循行之處,且與肝經(jīng)互為表里,根據(jù)表里經(jīng)的相互作用,針刺足少陽膽經(jīng)可泄肝經(jīng)有余邪氣,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢氣機(jī),改善情志[20]。研究顯示,針灸治療卒中后失語、抑郁與西藥等效或者療效高于西藥,并且副作用小,價(jià)格低,還可以改善卒中后的其他神經(jīng)功能缺損癥狀,提高患者日常生活質(zhì)量[21]。

PSD、卒中后運(yùn)動(dòng)性失語的損傷部位主要在額葉情感區(qū)和優(yōu)勢(shì)半球的額下回后部(Broca區(qū)),即運(yùn)動(dòng)性語言中樞。此外,人體記憶和情感與優(yōu)勢(shì)半球的邊緣系統(tǒng)密切有關(guān),以上部位損害將導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)情緒低落等心理障礙。焦氏頭針即以此為理論依據(jù),針刺言語一區(qū)及情感區(qū),有助于激活 Broca區(qū)梗死范圍外殘留的語言區(qū),增加梗死區(qū)血流量,改善腦代謝[22];有助于調(diào)節(jié)下丘腦和邊緣系統(tǒng)的情緒環(huán)路,提高 5-羥色胺能神經(jīng)元興奮性,促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加,通過神經(jīng)遞質(zhì)代謝及神經(jīng)反射聯(lián)系作用于全腦及周身以改善抑郁[23]。電針針刺項(xiàng)部風(fēng)池、供血穴,使脈沖電流經(jīng)脊髓網(wǎng)狀束到達(dá)腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)激活大腦細(xì)胞,增高皮質(zhì)興奮性,起到醒神益智的作用;電針療法使項(xiàng)部肌肉收縮,加快椎動(dòng)脈向腦部的供血,改善腦循環(huán),促進(jìn)腦代謝,調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)[24]。

綜上所述,焦氏頭針聯(lián)合電針療法配合鹽酸氟西汀治療可顯著改善卒中后運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁狀態(tài),改善患者說、計(jì)算能力、聽理解、出聲讀等語言功能和神經(jīng)功能缺損癥狀,治療時(shí)無嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生,適宜臨床應(yīng)用。但本研究樣本量小,對(duì)年齡、病程、干預(yù)方式等偏倚因素控制不足,還需進(jìn)一步規(guī)范試驗(yàn)方法及增加樣本量。