溫陽蠲痹湯治療糖尿病周圍神經病變陽虛寒凝證臨床觀察

楊秀萍

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)發展過程中，會出現多種并發癥，其中糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是最常見的慢性并發癥之一,包含脊神經、顱神經及植物神經病變，其中以遠端對稱性多發性神經病變(Diabetes Distal Symmetrical Polyneuropathy,DSPN)最具代表性。有研究表明[1]，在確診糖尿病5年、10年和20年的患者中，DPN發病率分別約為30%、60%和90%。其特點是起病比較隱匿，發現時已明顯累及感覺神經、運動神經及自主神經，產生運動及感覺障礙，重者易致糖尿病足，引起殘疾甚至截肢，對患者生活質量產生嚴重影響[2]。隨著糖尿病發病率逐漸升高，DPN 已經成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因。2型糖尿病DPN的發病機制尚未完全清楚，現已知它是多種因素綜合作用的結果。除高糖外，還存在胰島素抵抗、血脂紊亂、代謝性炎癥、胰島素抵抗和神經滋養血管病變等多種因素影響[3]。根據《中國2型糖尿病防治指南—2017年版》，在常規西醫治療中，一般在控制血糖的基礎上，采用針對病因的神經修復藥物，如甲鈷胺、神經生長因子等；選擇性應用與已知影響機制相關的治療藥物，如用硫辛酸等抗氧化應激，用前列腺素E1等改善微循環，用依帕司他等改善代謝紊亂；或聯合疼痛控制等藥物，如用普瑞巴林等抗驚厥，用度洛西汀等抗憂郁，甚至考慮使用阿片類藥物等，但相關不良作用卻成為無法回避的現實。越來越多的臨床治療，開始采用中西醫結合方法。傳統中醫認為本病屬“消渴病”兼證、“痹證”“筋痹”“肢痹”等范疇，其病機復雜，證候表現多樣。根據《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南(2016年版)》[4]，DPN中醫診斷辨證分型主要包括氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證和濕熱阻絡證6種。在多年的臨床實踐中，我們發現收住治療的患者中有近1/4為陽虛寒凝證患者，因此就這一證型進行著重治療研究。本研究所選用的溫陽蠲痹湯，立足于中醫整體觀，針對肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷的患者，以補虛為基礎，溫陽為目標，通氣機活血絡為輔助，在溫腎陽藥物的基礎上融合桃紅四物湯和苓桂術甘湯，共奏溫陽益氣、活血通絡之功。研究中，在控制血糖、血脂、血壓的基礎上，觀察用溫陽蠲痹湯治療陽虛寒凝型2型糖尿病DPN效果，及對患者神經傳導速度和臨床癥狀的影響。結果顯示該方具有較好療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年12月我院內分泌科收治的，診斷為2型糖尿病DPN陽虛寒凝型的門診及住院患者共128例，采用隨機數字表法把患者分為研究組和對照組，每組64例。對照組中，男37例，女27例；年齡37～70歲，平均年齡(60.2±7.4)歲；糖尿病病程(9.1±2.8)年。研究組中，男35例，女29例；年齡39～70歲，平均年齡(59.4±8.4)歲；糖尿病病程(9.5±3.2)年。2組病例的性別、年齡、病程等方面的資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明2組病例的基礎資料基本一致，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基礎資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準糖尿病參考1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準，和中華醫學會糖尿病學分會發布的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》所制定的標準進行診斷。糖尿病周圍神經病變診斷標準根據后者，具體包括：①明確的糖尿病病史。②診斷糖尿病時或之后出現的神經病變。③臨床癥狀和體征與DPN的表現相符。④有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，5項檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。⑤排除以下情況：其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷，可以做神經肌電圖檢查。

1.2.2 中醫辨證分型標準2型糖尿病DPN陽虛寒凝型根據《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南(2016年版)》，主癥為：肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；次癥為：神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷；舌脈：舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。滿足主癥2項、次癥2項，舌脈各1項即可辨為此證。

1.3 納入標準①符合糖尿病診斷標準；②符合DPN的西醫診斷標準；③符合中醫對DPN陽虛寒凝型的辨證標準；④年齡在35～70歲。

1.4 排除標準①年齡在35歲以下或70歲以上者;②有惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病或嚴重肝腎功能不全等其他嚴重疾病者;③合并如干燥綜合征神經病變、慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病等非糖尿病性神經病變者;④有急性感染、糖尿病急性并發癥者合并某些嚴重糖尿病并發癥者，如糖尿病腎病等;⑤患者曾有3次或以上的糖尿病昏迷史，或近l個月內，有糖尿病酮癥酸中毒以及嚴重感染者;⑥近期補充維生素D制劑、骨化三醇及3個月內服用糖尿病周圍神經病變藥物者；⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧依從性差，如精神異常、焦慮癥患者等，不能按規定治療，無法判斷療效者；⑨過敏體質，或對本研究使用藥物過敏者;⑩退出、失訪或脫落的患者。

1.5 治療方法基礎治療：在給予低鹽低脂糖尿病飲食、維持基本運動和糖尿病教育的基礎上，2組患者均采用口服降糖藥或胰島素將血糖控制在較理想的水平并保持平穩，同時給予維生素B1片口服，20 mg，3次/d；甲鈷胺注射液0.5 mg靜脈滴注, 1次/隔日，治療時間4周。對照組：僅給予基礎治療。研究組：除采取基礎治療外，服用溫陽蠲痹湯，組方包括：淫羊藿10 g，桂枝10 g，仙茅10 g，黃芪30 g，茯苓12 g，白術12 g，當歸10 g，熟地黃15 g，桃仁6 g，紅花6 g，地龍10 g，白芍10 g、甘草6 g，川芎10 g，鬼箭羽10 g，雞血藤15 g。每日1劑，分早、晚沖服，連服4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分參照鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導原則》和《糖尿病中醫防治指南·糖尿病周圍神經病變》，結合多倫多臨床評分系統(Toronto Clinical Scoring System,TCSS)制定癥狀積分量表，依據肢體內在感受、外來刺激反應、功能性發揮及基礎感覺退化程度分為無、輕、中、重4 級，分別記0、1、2、3分。

1.6.2 神經傳導速度測定采用丹麥維迪公司生產的KeypointTM型肌電圖儀來進行檢測，我們選擇檢測患者的下肢脛神經、腓總神經感覺神經傳導速度(Sensory nerve conduction velocity, SCV)及運動神經傳導速度(Motor nerve conduction velocity, MCV)，比較2組治療前后神經傳導速度的變化。

1.6.3 安全性指標在治療前后各檢測1次血常規、肝腎功能和心電圖等。

1.7 療效判定標準根據中醫證候積分、神經反射，以及神經傳導速度等改善情況，綜合評價治療效果。顯效：癥狀、體征顯著好轉甚至消失，證候積分減少≥60%，膝、腱反射明顯改善，肌電圖電生理檢查顯示SCV、MCV較治療前提高≥10%；有效：癥狀、體征均有明顯改善，證候積分減少≥20%，膝、腱反射好轉，SCV、MCV檢查結果較治療前提高≥5%，但未達顯效標準；無效：癥狀、體征未見明顯改善，證候積分減少不明顯，膝、腱反射無改善，神經傳導速度無明顯變化。

2 結果

2.1 2組患者治療前后神經傳導速度比較2組患者治療前下肢腓總神經、脛神經感覺神經傳導速度和運動神經傳導速度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，2組患者感覺神經傳導速度和運動神經傳導速度均較治療前有所改善(P<0.05)；與對照組患者比較，研究組感覺神經傳導速度和運動神經傳導速度均改善更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者運動神經傳導速度比較 (例，

表3 2組患者感覺神經傳導速度比較 (例，

2.2 2組患者證候積分比較2組治療前中醫證候評分比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性;治療后，對照組患者癥狀、體征均有明顯改善，膝、腱反射好轉，SCV、MCV檢查結果較治療前有提高，整體達有效標準；研究組患者癥狀、體征顯著好轉，膝、腱反射明顯改善，SCV、MCV指標改善明顯，整體達顯效標準。

2.3 2組患者不良反應比較對照組有1例出現胃部不適癥狀，伴惡心、嘔吐，經服用胃復安藥后逐漸好轉; 研究組未發現任何明顯不適反應。

3 討論

在糖尿病發生發展的過程中，氣虛是疾病遷延不愈的癥結，陽虛是其發展的必然趨勢，血瘀是本病不良轉歸的主要表現之一。氣血陰陽虧虛影響了疾病發展的趨勢，是治療的關鍵[5]。臨床中，純西醫治療往往只能在血糖控制的基礎上，就DPN導致的疼痛、毛細血管病變、氧化應激反應等方面采取措施，就癥狀進行針對性治療，隨之帶來不少的不良作用，輕則便秘、頭痛、困倦、惡心，重則產生藥物依賴，甚至造成白細胞減少、肝中毒等危害。糖尿病周圍神經病變發展過程中，相當數量患者會發展成為陽虛寒凝證型。在傳統理論中對此也有論述，如《王旭高醫案》中載:“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”[6]，根據臨床經驗，在住院治療的DPN患者中陽虛寒凝證型可達近1/4。龍艷等[7]通過研究發現，DPN 屬本虛標實之證，實證以痰、濕、熱、瘀為主，虛證以氣陰兩虛、陰損及陽為多，血瘀則貫穿疾病始終。

本研究所選用的溫陽蠲痹湯，組方是在溫腎陽藥物的基礎上融合桃紅四物湯和苓桂術甘湯，共奏溫陽益氣、活血通絡之功。淫羊藿為君，溫補腎陽，強筋骨，祛風濕；桂枝溫陽化氣，平沖降逆，仙茅溫腎助陽、行血祛濕，二藥合為臣藥；黃芪甘溫,歸脾肺經,大補脾胃之元氣,使氣旺以促血行,祛瘀而不傷正；茯苓健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆；苓、桂相合為溫陽化氣，利水平沖之常用組合；白術健脾燥濕，桂、術同用，為溫陽健脾常用組合；苓、術相須，為健脾祛濕的常用組合，在此體現了治生痰之源以治本之意；桃仁、紅花力主活血化瘀；以甘溫之熟地黃、當歸滋陰補肝、養血活血；白芍養血和營，以增補血之力；川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之功；雞血藤活血化瘀,通絡止痛；鬼箭羽有破血通絡的作用；地龍,蟲類藥,善行走竄,有化瘀通絡止痛之功；以上諸藥共為佐藥，甘草不僅可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補中陽之力，還可合白術益氣健脾，崇土以利制水，亦可調和諸藥，功兼佐使之用。

現代藥理研究表明，淫羊藿的有效成分及其提取物具有廣泛的生理活性，主要集中在對骨系統、免疫調節和延緩衰老、生殖系統、心血管系統等方面的積極作用，進一步佐證了其溫補腎陽、強筋骨之功。桂枝中主要含有桂皮醛等揮發性成分、桂皮酸等有機酸類成分、香豆素類等化學成分，具有抑菌、抗炎、抗過敏、抗腫瘤、抗病毒、利尿、擴張血管、促進發汗、降壓、解熱、解痙鎮痛、鎮靜、抗驚厥、抗血小板聚集、抗凝血等多種藥理活性。這些作用與傳統中醫中運用桂枝散風寒、逐表邪、止咳嗽、去肢節風痛等不謀而合。仙茅的主要化學成分包括酚性化合物、酚苷和環菠蘿蜜烷型三萜皂苷等，具有清除氧自由基、增強免疫作用，還能延緩生殖系統老化、抗骨質疏松、補腎壯陽、保肝、保護心血管系統的作用。黃芪具有降血脂、擴張血管、抑制血小板凝集、改善微循環等作用,地龍抗凝促纖溶、抑制血小板凝集。當歸、川芎、白芍、雞血藤擴張血管,抗凝,改善微循環。諸藥合用,可明顯改善微循環,促進神經恢復。

本研究從陽氣不足、濕瘀阻絡角度分析、論治糖尿病周圍神經病變，以益氣溫陽、活血通絡之法展開治療，基于經方驗方不斷化裁，通過臨床經驗改進組方，提出運用溫陽蠲痹湯治療糖尿病周圍神經病變陽虛寒凝證，研究表明中藥療效較純西醫療法有明顯改善，為下一步爭取條件擴大研究范圍進行更深入地研究奠定了一定基礎。