新技術下的民航簽派安全管理研究

張秀輝

（中國南方航空股份有限公司上海分公司，上海 201202）

1.引言

隨著近些年來民用航空的高速發展，民航事故或者不安全事件的人為因素也越來越受到重視。民航簽派人為因素作為影響民航安全的組成因素之一，近些年來有一些研究[1][2][3]提出了很好的理論支持。

本文對事故致因2-4模型分析，結合REASON模型原理，提出了民航簽派安全管理模型。通過對民航簽派的安全典型案例的應用和分析，找出了不安全因素，提出了解決措施，為新技術下民航簽派安全管理的研究提供了新的思維方向。

2.事故致因2-4模型

事故致因理論從最初的事故頻發傾向理論發展到現在的現代事故致因理論，經歷不同時期的分析和應用，目前廣泛應用的是現代事故致因理論。在現代事故致因理論中，主要有軌道較叉理論、動態變化理論、綜合理論等，其中國內外通用流行的事故致因理論比較常見。而事故致因理論中的綜合論是通過綜合分析事故發生的各種原因及事故現象得出來的理論，應用分析中的模型為綜合理論模型。

國內目前比較權威的事故致因理論模型就是事故致因2-4模型，它不僅可以用于事故原因分析，也可以用于事故預防對策設計。它認為事故是發生在社會組織之內，事故原因可以從組織內部和外部來分析，而內部原因主要存在于組織與個人兩個方面。組織方面上主要有安全文化、安全管理體系，個人方面主要有習慣性行為和一次性行為與物態。具體模型如圖1所示：

從以上模型，在安全管理中各層級要素及關系清晰明了，可以流程化地分析、梳理、找出癥結。從不安全事件的行為結果入手，逐級向上分析查找原因，短期來看，提升安全水平就是強化現場管理，也就是確保與安全相關的人、環境和設備處于運轉最佳的狀態。而長期來看，從組織管理上入手，培養企業安全理念，形成安全文化，營造安全氛圍，構建良好的安全管理體系，再指導現場安全管理工作。

3.Reason模型

Reason模型是曼徹斯特大學教授James Reason提出的人為因素研究的概念模型，該模型建立被廣泛地應用于人機工程學、醫學、核工業、航空等領域，并成為國際民航組織常用對航空事故調查與分析的理論模型之一。該模型的核心點在于系統地看待問題，通過對不安全事件人的行為入手，逐層深入剖析，挖掘出的潛在組織因素。這樣從事件的現象或者結果來分析出系統、組織層面的問題，全面地拓展了管理工作的視野。

通過Reason模型理論圖形，可以看出它的內在邏輯結構不僅是一個反應鏈，還存事件或者事故背后被穿透的組織缺陷集。不安全事件或者事故引發因素和組織層級的缺陷是長期累積進而逐漸演化而來。出現不安全事件或者事故，需要多個層次的組織缺陷表現在同一個不安全因子同時發生，不安全事件或者事故就會失阻斷屏障而發生。如圖2所示

圖1 事故致因2-4模型

圖2 Reason模型示意圖

4.民航簽派安全管理模型

雖然民航安全現在廣泛應用SMS管理系統對不安全事件進行分析和預防，但是REASON模型和事故致因2-4模型更能從宏觀和微觀上進行統籌和管控，小到從不同層次的小事件大到被挽救的事故等一系列從業人員真實感受和報告中，找出原因，總結出關于組織缺陷的存在，制定預防對策。為此，結合EASON模型和事故致因2-4模型分析，可以建立一個新技術下民航簽派安全管理模型。當發生簽派運行不安全事件或者事故時，從不安全事件或者事故的現行失效直接原因入手，確定不安全行為的前提條件，也就是間接原因，簽派員的行為或者設備不安全行為的前提條件，也就是即主要不安全因素的分析；逐級深入分析到引起不安全事件或者事故的隱性失效根本原因和根源原因，即為航空公司運控部門不安全的管理體系或者機制以及航空公司的安全文化。具體模型如圖3所示：

圖3 民航簽派安全管理分析模型

5.基于民航簽派安全管理模型的案例分析及應用

案例描述：2019年4月某航班執行深圳-虹橋，因航班臨時增加業載，簽派員更新飛行計劃時錯誤選擇計劃航路，并在航班關艙后電話告知機組新的飛行計劃，新計劃變化內容只涉及業載變化。而值班主任也只是進行了口頭核實，未按照簽派工作流程使用《航路更改申請表》，對航路重要信息進行核實，導致了機組EFB收到的飛行計劃航路與發送給空管的領航報航路不一致，后因機組在飛行中及時發現通過衛星電話聯系簽派，及時更改并上傳了飛行計劃，保障了后續航班正常。該事件發生直接原因就是因為制作飛行計劃時間緊急，簽派員個人疏忽導致第一次制作的飛行計劃有誤，后因及時更正才避免更大錯誤的發生。

5.1 直接原因定位

簽派員在接班時已明確該航班使用的飛行航路，接班簽派員在后續更新飛行計劃時，違反公司手冊規定：當業載發生變化需要重新更新飛行計劃時，未按程序核對更新飛行計劃。值班主任違反復核工作流程，未使用《航路更改申請表》對航路變更信息進行有效核實。簽派員未認真檢查按照要求核對飛行航路，直接使用飛行計劃系統默認航路制作新的飛行計劃。值班主任也未按照規定程序進行有效核實更新后飛行計劃。簽派員和值班主任未按照要求執行規定的工作程序，使用了飛行計劃系統默認航路的狀態制作飛行計劃，并通過EFB上傳了計劃，這一系列動作在簽派安全管理模型圖上的不安全動作和不安全物態，也就是不安全事件的直接原因。

5.2 間接原因的定位

簽派員在更新飛行計劃時未按規章操作，值班主任未按工作流程復核，飛行計劃系統默認航路的設置，這些導致不安全事件發生的直接原因背后，暴露出了簽派員和值班主任安全風險意識不強，工作作風不嚴謹。簽派員對飛行計劃的重要工作風險點業務知識不扎實，對飛行計劃制作系統航路設置風險知識掌握不強，重要工作程序風險管控流于形式。通過簽派安全管理模型找到隱性失效原因，定位了間接原因：簽派員和值班主任風險管控知識不足，工作態度不嚴謹，安全意識不強。

5.3 根本原因的分析

通過直接原因和間接原因的定位，依據簽派安全管理模型圖向上層進一步分析挖掘。某航運控系統簽派員更新飛行計劃導致這次不安全事件的發生，體現了部門內對簽派員安全教育和業務培訓不足，安全風險意識不足，防控措施有漏洞，紀律作風工作開展不夠嚴實，安全管理不到位。

5.4 根源原因的分析

對本案例的根本原因分析，體現了某航運控系統管理體系不完善的根本原因就是思想認識問題，而涉及人的思想問題，往往光靠培訓和管控措施這些被動行為是遠遠不夠的，還是要從企業安全文化入手，加強安全文化的建設和植入。企業的安全文化是讓員工化被動為主動防控不安全事件的核心動力，它是影響員工的態度、行為、后果和表現。而構建安全文化的關鍵要素就是組織層和技術支持都要高度參與到位。某航的運控系統安全制度相對比較完善，安全責任與管理責任直接關聯，但是仍然沒有達到團隊互相管理監督階段。

5.5 預防措施

通過應用事故致因2-4模型圖對某航運控系統飛行計劃制作不安全事件的分析，可以提出相應的預防措施。一是要加強安全培訓和作風管控，進一步強化企業安全管理理念。需要進一步加強制度梳理和安全宣貫培訓，加大從員工到管理層的逐級安全獎懲制度建設，提高員工對安全文化要素的理解水平，為科學的安全管理體系構建奠定基礎。二是完善安全管控流程，增強安全管理能力。部門要制定進一步風險防控措施，加強監督業務流程執行到位情況，加強風險識別、工作作風嚴謹和管控能力。三是加強業務培訓和作風考核，增強簽派員安全意識。根據此間接原因的定位，可以制定相應的培訓計劃、安全培訓和管控措施，改善知識、意識和心理三項行為，對不安全事件進行預防。

6.結語

本文通過闡述分析事故2-4模型和REASON模型，提出了簽派安全管理模型，通過對簽派不安全事件的分析和應用，找出了原因和不安全因素，提出了具體的防控措施，對新技術下民航簽派不安全因素的宏觀把控和微觀實施提供了新的理論研究方向。