安寧療護護士勝任力要素的系統綜述

趙 咪 王蒙蒙 劉 輝 徐奕旻

隨著老齡化程度的逐漸加深以及安寧療護理念被人們所熟知，我國安寧療護進入快速發展階段[1-2]。崗位勝任力是護士在護理崗位工作時產生優秀工作績效的個人特質，是衡量其服務質量的重要指標[3-4]。護士作為安寧療護團隊的核心成員[5]，明確安寧療護護士崗位勝任力的各個要素有助于促進安寧療護護士人崗最佳匹配[6]，也能更有針對性地推動他們的培訓與評價。相比于國外，我國學者對安寧療護護士勝任力要素相關研究較少，國家層面勝任力標準仍未制定。本文對現有英文文獻進行系統檢索、質量評價、內容分析，綜述了安寧療護護士勝任力各個要素，以期為構建我國安寧療護護士勝任力標準提供相應的依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機檢索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、OVID、Medline、EBSCO等6個外文數據庫，收集安寧療護護士勝任力相關英文文獻。為保證文獻納入的全面性，本文也追溯了納入研究的參考文獻。數據庫檢索時限均從建庫到2020年1月。檢索式的制訂以主題詞和自由詞相結合的方式進行，檢索詞包括：palliative care/terminal care/hospice care、hospice nursing/palliative nursing/end-of-life、nursing/nurse/nurses、competency/competence/competencies/competences/ability。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：(1)研究對象為為患者及其家屬提供安寧療護服務的護士；(2)研究內容中包含安寧療護護士所需要的勝任力要素。

排除標準：(1)為非住院患者提供安寧療護服務；(2)服務對象為兒童；(3)研究對象為安寧療護專科護士以上層級；(4)重復及數據不完整的文獻；(5)無法獲取全文的文獻；(6)非英文文獻；(7)綜述類文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立地按照文獻納入、排除標準，逐步閱讀文獻題目、摘要與全文，完成各自的文獻篩選工作后兩人進行交叉核對。核對中若兩人意見存在分歧，則通過協商或由第3名研究者裁決。資料提取內容包括作者、發表或更新的年份、國家或地區、研究方法以及文中所描述的安寧療護護士勝任力要素。

1.4 文獻方法學質量評價

由2名研究者采用“澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家意見和專業共識類文章質量評價工具(2017)”[7]獨立地進行文獻質量評價工作。該評價工具包括6個條目，每一條目均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行判斷。文獻最終納入與否由2名研究者根據文獻質量評價結果獨立決定，而后交叉核對，若兩人意見不一致，則交由第3人裁決。

1.5 資料分析方法

研究者反復閱讀納入的原始文獻，充分理解每一條勝任力要素的含義，將相似條目進行歸納、整理，最終形成新的三級指標，將三級指標進行分類、歸納，形成新的二級指標，并最終形成一級指標。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

通過數據庫檢索相關文獻共3 802篇，去重后獲得文獻2 254篇，仔細閱讀文獻題目、摘要與全文，排除與安寧療護護士勝任力要素無關的、語言非英文的以及無法獲得全文等的文獻，經質量評價，排除1篇文獻[8]，最終納入8篇[9-16]。文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 質量評價結果

根據文獻質量評價結果，結合小組討論，排除1篇報告類文獻，最終納入8篇安寧療護護士勝任力文獻。具體情況見表2。

表2 文獻質量評價表

2.3 安寧療護護士勝任力要素提取結果

對納入研究中所描述的267項安寧療護護士勝任力要素反復閱讀、理解，將相似結果歸納、組合，最終形成11項一級指標，27項二級指標，83項三級指標，具體情況見表3。

表3 安寧療護護士勝任力要素集合表

(表3續表)

3 討論

3.1 勝任力標準的構建需符合我國國情

勝任力是指在衛生專業人員從新手到專家的過程中通過逐級訓練獲取的可觀察的專業能力[17]。因此，在設計特定專業的勝任力標準時，有必要對該定義中的各個詞匯加以詳盡定義。包括：什么樣的專業人員？哪個層級？哪些能力以及如何觀察？制定勝任力標準時，應當遵循“從實踐中來，到實踐中去”的原則，以我國安寧療護護士的實踐發展情況和工作特點為基礎，結合國外先進經驗，有效地構建勝任力框架。

國外安寧療護發展較早，先后明確了符合自己國情的安寧療護護士勝任力要素，并制定了相應的標準。新西蘭、歐洲等地區對從事安寧療護醫務人員勝任力進行了綜述，從而形成相應的勝任力標準[18-19]。美國、加拿大、英國、北愛爾蘭地區等則將安寧療護護士按護士層級進行分類，不同層級的護士有不同的勝任力要素[20-24]。由此可見，制定安寧療護護士勝任力標準時，大部分國家首先明確的是所針對的安寧療護護士的層級，而后根據不同層級護士的工作任務和實踐情況來更新相應的勝任力。我國安寧療護尚處于起步階段，安寧療護護士數量少且未進行層級劃分，與國外相比存在較大的差別。因此在制定安寧療護護士勝任力標準時，雖可以參考國外標準對基礎勝任力進行初步描述和研究，但無法直接參考上述國家現有的勝任力標準，必須結合我國實踐，有計劃有重點地逐步建設，避免顧此失彼和掛一漏萬的現象。

從我國臨床實際情況來看，護士普遍按照助理護士、責任護士、護理管理者等進行層級劃分[25-26]。其中，責任護士負責實施專科護理并進行相應的護理操作，是護理工作中的重要力量[27]。國內老年病房[28]、產科母嬰同室病房[29]等也多通過先明確責任護士勝任力進而逐步構建不同層級護士勝任力標準體系。因此，在制定我國安寧療護護士勝任力標準時，也可參照此法，先制定安寧療護病房責任護士勝任力標準，而后逐步完善至各個層級護士，乃至普通病房、社區、居家環境中從事安寧療護護理工作的護士勝任力標準，最終構建符合我國國情的安寧療護護士勝任力標準體系。

3.2 勝任力標準應凸顯安寧療護特色

建設專業勝任力的目的是為護士培訓與評價提供可靠的依據，即“到實踐中去”。國內外安寧療護臨床實踐內容雖不盡相同，但都具有為終末期患者提供有效而安全的照護這一共同特點，因此有值得借鑒的共性部分。從研究結果來看，國外標準方案有以下共同特點可供我國標準設計者參考。

(1)突出安寧療護護士的特殊能力：安寧療護護士在確定照護目標、制定照護計劃、實施照護措施時均需具備特定的綜合能力。這些能力不僅包括普通護理工作所具有的疼痛等癥狀管理、合作交流、心理社會照護、法律倫理、護理教育與科研等方面的能力，還包括與死亡相關的臨終關懷、靈性照護等特有的技能。這些技能應當納入勝任力框架內，并在護士特定的成長階段加以培訓，使其具備完成上述工作所需要的技能和經驗。

(2)隨著醫療環境變化，關注對安寧療護護士提出的新的勝任力要求：英文文獻中特別指出安寧療護護士應具備團隊合作能力以確保臨終患者在醫療系統不同單位間順利轉移的能力，這一能力目前在我國護士能力需求中尚未得到重視。原因可能在于這一轉移能力與國外完善的社區、居家安寧療護緊密聯系，而目前在我國臨床實踐中，安寧療護轉院交接的需求雖逐步浮現，但仍沿用普通科室的方法，并無文獻對安寧療護護士轉運患者做特定要求。然而自2017年以來，我國已先后在92個市(區)展開安寧療護試點工作，并計劃逐步構建機構-社區-居家相結合的安寧療護服務體系[30]。隨著試點工作的不斷推進，安寧療護護士應當具備相關能力，因此我們應對這一方面的能力需求、培養狀況加以持續追蹤，并在適當的時候引入安寧療護護士勝任力框架。

(3)部分國外的成熟能力在我國需要加以重點培養：如安寧療護護士應具備對公眾教育的能力。相較于國外，我國喜言生、避談死的觀念廣泛存在，社會對安寧療護的了解普遍較少[31-32]。護士是安寧療護團隊中的主要照護者，同時也承擔著教育者的身份，但其以往在對公眾進行宣傳教育等方面發揮的作用并不大，對死亡教育的意識也不高。隨著安寧療護的發展，護士在接受相關培訓后，可以承擔起對公眾進行安寧療護的宣傳、講解任務。因此，在制定相關勝任力標準時也應將此方面納入。

(4)重視安寧療護護士自我關懷，減輕其心理負擔：關懷自己是關懷他人的前提，在安寧療護的實施過程中，護士的自我關懷十分重要。自我關懷實質為促進個體身體、心理、情感、精神等各方面達到和諧與平衡[33]。作為與死亡接觸最多的人，其在照護臨終患者時普遍存在緊張、恐懼、無力感等負性情緒[34-35]，這些負性情緒的存在不斷消耗其內在情感，直接影響著安寧療護護士從事該職業的意愿。重視安寧療護護士自我關懷，引導他們反思自己的經歷，可以幫助其了解自我，愿意進行換位思考，愿意為不同患者提供個性化的人文關懷[36]，同時減輕其在工作環境中產生的壓力感[37]，減少職業倦怠，延緩情感耗竭[38-39]。我國護士自我關懷意愿較強但相關培訓始終未受到人們的重視，因此在構建我國安寧療護護士勝任力標準時，應借鑒國外現有標準，將自我關懷能力納入其中。

3.3 有待進一步研究的內容

雖然眾學者已經對安寧療護護士勝任力進行了較多的探索，但安寧療護護士勝任力各要素獲取途徑仍以專家意見與文獻回顧為主。同時，安寧療護護士勝任力要素分類多是通過研究者自身經驗或參考已有文獻得來，其是否具有科學性尚未得到驗證，今后研究者需要繼續探索勝任力要素分類依據及其分類方法。

4 結語

本研究通過對英文文獻中安寧療護護士勝任力要素進行系統綜述，分析了安寧療護護士應具備疼痛等癥狀管理、合作、溝通、實施臨終關懷、實施心理/社會護理、靈性照護、自我關懷、法律/倫理知識的知曉與應用、護理教育、護理科研等方面的勝任能力。通過勝任力研究，可以加快明確我國安寧療護護士勝任力要素并構建相應標準，推動安寧療護護士的科學培養與評價，是提升安寧療護護理服務質量的重要途徑。