敘事醫(yī)學理念在護理心理學教學中的應(yīng)用探討*

王艷波 吳雙磊 王 玲

2016年12月，原國家衛(wèi)生計生委及中宣部等22個部門共同印發(fā)《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導意見》，特別指出：“為貧困弱勢群體和經(jīng)歷重大生活變故群體提供心理健康服務(wù)；加強包括護士在內(nèi)的醫(yī)務(wù)社會工作者等綜合服務(wù)團隊建設(shè)；充分發(fā)揮其在醫(yī)患溝通、心理疏導、社會支持等方面優(yōu)勢，強化醫(yī)療服務(wù)中的人文關(guān)懷。” 為患者提供心理疏導已成為醫(yī)療人文服務(wù)考核指標之一。護理心理學是心理學與護理學相結(jié)合的交叉學科，是將心理學的理論與技術(shù)用于護理領(lǐng)域。在護理情境中既要研究患者的心理活動規(guī)律和最佳心理護理方法，又要研究護士心理活動與特點；是培養(yǎng)護理學生人文關(guān)懷能力的基礎(chǔ)骨干課程。

敘事醫(yī)學是敘事文學與醫(yī)學的結(jié)合，主要是通過文學敘事來豐富醫(yī)學認知生命、疾苦、死亡的意義，用敘事能力來實踐醫(yī)學的人文關(guān)愛，聆聽被科學話語所排斥的病人的聲音[1-2]。用敘事能力來實踐醫(yī)學，建構(gòu)醫(yī)學生的敘事能力，成為當下醫(yī)學人文教育的重要內(nèi)容[3]。

關(guān)注患者的心理反應(yīng)及情緒變化，滿足患者心理需求，培養(yǎng)學生共情能力，是護理心理學教學目標之一。臨床各類患者的心理護理是護理心理學的核心章節(jié)，要求掌握不同疾病患者的心理特點及心理需求，并發(fā)展心理干預策略，是護理心理學課程的主要教學內(nèi)容。如何在有限的教學時間內(nèi)，讓護理學生們能深入患者內(nèi)心、體察到以“人”為中心的臨床照護，并拓展時空，對患者病情發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸故事進行闡述并為之感動，是本課程的主要教學目標。

傳統(tǒng)教學模式更傾向于用“解釋心理學”范式，用病態(tài)的癥狀表征給予患者心理活動進行標簽化。現(xiàn)象學的觀點強調(diào)擱置已有的經(jīng)驗框架，直接面向研究對象的存在，關(guān)注其在特定情境下如何解釋其生活體驗和生活世界，從理解心理學的角度去探討患者在疾病情況下的心理活動。

本研究在教學中引入敘事理念，結(jié)合現(xiàn)象哲學思維，先擱置書本，引導學生從“患者主觀體驗”及“自我主觀體驗”中學習體悟患者的心理活動和心理特征，激起了學生學習的樂趣。本文將重點介紹筆者將敘事醫(yī)學應(yīng)用于護理心理學教學中的實踐經(jīng)驗和體會。

1 對象與方法

1.1 教學對象

2018級護理專業(yè)四年制本科生10名，男生5名，女生5名。平均年齡20歲。

1.2 教學設(shè)計與實施

《護理心理學》是學院護理本科生必修課程，開設(shè)在第二學年第一學期，授課對象為大二護生，共34學時。教材來源為人民衛(wèi)生出版社“十三五”規(guī)劃教材《護理心理學》第4版。本研究針對教材的“臨床各類病人的心理護理”(第八章～第十章)相關(guān)內(nèi)容進行設(shè)計，計劃學時數(shù)：8學時。教學課程設(shè)計遵循“主題介紹-案例導讀-體驗分享-回到課本”的原則，具體實施方案如下。

第一步，向同學們介紹每一章節(jié)教學相關(guān)主題。

第二步，通過案例文獻導讀，加深護理學生對各類疾病患者的心理特點及相應(yīng)心理護理的認知。文獻類型均為以患者本人為訪談對象的質(zhì)性研究類型的文章，目的是讓學生在課堂教學過程中能夠走進患者的生活世界，體察患者的內(nèi)心體驗。教學核心內(nèi)容包括：臨終患者的心理特點與心理護理、急危重癥患者心理特點與護理、癌癥患者心理特點與護理、器官移植患者心理特點、危機事件后創(chuàng)傷患者心理特點與護理等五個主題。對應(yīng)的敘事導讀文獻分別為：臨終患者的文化敘事分析、急性心肌梗死患者住院期間體驗、晚期腫瘤患者心理體驗的質(zhì)性研究、腎移植患者的心理體驗研究(節(jié)選)、脊髓損傷患者的適應(yīng)與成長等5篇文獻[4-8]。文獻均為已公開發(fā)表學術(shù)論文，所有文獻均采用質(zhì)性研究方法(1篇為敘事研究，2篇為現(xiàn)象學研究，2篇為扎根理論研究)。

第三步，每讀完一篇文獻，書寫個人反思筆記。內(nèi)容聚焦于“文獻讀完以后你的感受是什么？哪部分內(nèi)容讓你印象最深刻，說說你的理由”。并于課堂上進行分享。

第四步，從案例回到課本，比較文獻中關(guān)于患者體驗的描述與書本上教學內(nèi)容的異同，發(fā)展心理護理干預的策略。

第五步，個人患病體驗分享。以三人小組形式，與同學分享自己成長歷程中印象最深刻的一次患病體驗。小組中三人的任務(wù)：一位學生扮演護士角色，一位學生作為患者，談自身的患病體驗；另一位學生作為觀察者，觀察扮演護士的學生在訪談中的提問技巧，訪談過程中是否做到共情？完成一輪之后，進行角色互換(練習時間為30分鐘)。訪談依據(jù)的半結(jié)構(gòu)式提綱如下：(1)生病時是什么感受？(2)當時怎么看待自己的疾病？(3)家里人什么反應(yīng)？(4)決定去哪家醫(yī)院，理由是什么？(5)對治療有什么期待？(6)醫(yī)院的就醫(yī)體驗如何？(7)這次經(jīng)歷給你帶來哪些收獲？完成訪談之后，請各個小組成員進行經(jīng)驗分享和信息反饋。

第六步，課后作業(yè)。采集身邊親戚或朋友的患病敘事。以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為指導，聚焦“(1)患者如何描述自己的疾病？(2)患者生病后的感受如何?(3)疾病對患者有哪些影響？如對其自我、家庭、工作等方面的影響。(4)生病以后的人生與以前的人生有什么不一樣？”四個問題。要求對訪談過程進行錄音，并謄寫逐字稿，根據(jù)逐字稿書寫訪談對象的疾病故事及個人反思體會。

2 結(jié)果

2.1 護生關(guān)于案例導讀學習的反思

2.1.1 臨終患者心理特點及心理護理文獻導讀

選擇的是一篇關(guān)于3例臨終患者的文化敘事分析，在完成文獻閱讀后，學生們的反思列舉如下：“對于死亡的態(tài)度和感受印象最深刻，面對疾病和死亡，他們的態(tài)度很令人敬佩。”“臨終患者需要更多的是在自己有限的時間里得到家人陪伴，讓自己最后一段時光充實而有意義，滿足地離開。”

2.1.2 關(guān)于急危重癥患者文獻導讀

選擇的是一篇關(guān)于10例急性心肌梗死患者患病體驗的質(zhì)性研究，完成文獻閱讀后，學生們的反思列舉如下：“瀕死感印象最深刻,沒有任何預期，震驚、不可思議和焦慮，和面對死亡一下子突然鄰近的感受令人恐懼。”“對患者的訪談，就是對患者心理上的護理，還可以了解患者需要，為患者提供更舒適、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”“越細小的事情越能讓患者感到滿足，護理心理學就是在尋找患者心理上的漏洞，起到積極正向作用。”

2.1.3 關(guān)于癌癥患者的心理特征

源自一篇對9位晚期癌癥患者心理體驗的質(zhì)性研究，文章呈現(xiàn)了患者診斷與治療時的心理反應(yīng)，對信息及情感的強烈需求，及對生死的價值觀，學生們的反思列舉如下：“家庭支持和親情撫慰是對患者心靈最好的慰藉。”“我們要注重癌癥老年患者的心理護理。千篇一律的課本知識在臨床上雖然有用，但是過于冰冷，我們真正要做的應(yīng)該是用心去愛護患者。”

2.1.4 關(guān)于器官移植患者心理體驗的學習

節(jié)選于一篇對30例腎移植患者的扎根理論研究，文章呈現(xiàn)了個體器官整合的心路歷程及應(yīng)對的策略。學生們閱讀后的反思列舉如下：“閱讀案例，讓我們更生動形象地體會到患者的感受，有利于我們換位思考。對患者的心理護理應(yīng)從‘異物化’角度出發(fā)，幫他們排除異物感以適應(yīng)新?lián)Q器官。”“移植器官作為人體一大物件，我沒想過患者與器官間的關(guān)系如此復雜，心理護理實施應(yīng)該從關(guān)系層面入手。”“有些患者將新器官視作‘胎兒’，小心翼翼地呵護這來之不易的新器官，讓我看到類似父母-孩子的關(guān)系。”“我對于患者被移植后的個體反應(yīng)非常有興趣，寫的很好、很生動，讓我能夠從中深刻地感受到患者的心理歷程和情況。”

2.1.5 危機事件后創(chuàng)傷患者的心理特征的學習

選擇了一篇源自15位脊髓損傷患者如何從創(chuàng)傷中站起來，積極面對人生的轉(zhuǎn)變歷程的文獻。學生們閱讀后的反思列舉如下：“患者一開始是難以接受病情，到最后的心理轉(zhuǎn)變很讓人感動。”“生活能力的喪失對任何一個人來說都是巨大打擊，需要更細節(jié)的心理支持。”“幾乎每位患者均提及此次經(jīng)歷最大的獲益是‘看透了很多事情’。在自我反思及與他人互動中他們對自我、對人生、對人性的認識更加深刻。”

2.2 護生敘事作業(yè)案例分析

10位同學均各自撰寫了一份針對熟悉的親人或朋友的患病故事訪談錄音稿及個人反思，列舉如下三個案例加以說明。

2.2.1 護生1關(guān)于親屬的疾病敘事

護生1的訪談對象是她的一位親戚，男性，62歲，被診斷為急性淋巴細胞白血病，從診斷明確到死亡歷時7個月。該學生訪談后書寫的患者疾病敘事如下：“患者是我的親戚，因為比較熟悉，感觸也更加深刻。今年6月我每一次去探望時，他剛完成一個月的化療，頭發(fā)掉了很多，牙齒也松動了。突如其來的疾病，惡化極快，他可能對患者身份還難以自適。陪伴的家人稱其每日倚靠，閉著眼。他是內(nèi)向的人，別人不主動問他，他就整天不說話，痛苦不輕言，心理不適也不言，內(nèi)心可能承受更多，好在仍然愿意積極配合治療。我第二次去探望時，碰到醫(yī)護人員來測血氧飽和度，通過靜脈給他注射利尿劑。整個過程中醫(yī)護人員和他沒有交流，只是和家屬核對信息。感覺患者雖然意識清醒，但好像被排除在護理之外，這無形中會不會令他心理不適？最讓我有代入感的是患者自理能力的剝奪，作為一個人最基本的能力，一旦喪失，肯定難以適應(yīng)，更是一種尊嚴的剝奪，被別人照顧可能會產(chǎn)生自卑、自愧、尷尬等情緒，感覺這一點最為痛苦。雖有家人每日陪護，但陪護在某種意義上是把雙刃劍，一方面患者覺得自己得到了親人的支持關(guān)愛，另一方面可能會覺得自己是家里的負擔、累贅。”

基于以上患者敘事，護生1站在職業(yè)護士角度，就“能做什么”進行了自我反思：“這次訪談讓我感受到，疾病不僅造成患者生理上的痛，還有心理上的痛。轉(zhuǎn)換視角，站在未來職業(yè)角度，面對這樣重病且不愿交流的內(nèi)向性格患者，他們的需求很少自主表達，我們能不能因為病患不愿開口而忽略其本身，因為他們意識清醒，只是不愿表達。要嘗試與其交流，諸如打針、導尿前向其本人說明情況，尊重其隱私。我們也可以通過多觀察其行為，及其體征的變化，主動思考患者有哪些需求。也可以通過改善患者身邊環(huán)境，比如讓病室更加溫馨，氣氛更好，為其提供隱形的支持等。”

站在親戚角度，護生1也談到兩點個人感悟：“第一，是小病不治會拖成大病，要及時就醫(yī)；第二，我的親戚尚未來得及進行第二階段的治療，便去世了，這讓我感受到生命的脆弱。”

2.2.2 護生2關(guān)于母親的疾病敘事

護生2的訪談對象是她的母親，該同學訪談后整理的母親疾病故事如下：“我媽媽今年的身體狀況特別不好，先是子宮肌瘤復發(fā)，后是貧血，其間又復發(fā)了白癜風。作為女兒，我只知道媽媽患了這些病，但是她的體驗我無法領(lǐng)會。借助這次訪談我在了解媽媽的同時，也看到了自己的懶惰和自私。媽媽的白癜風在今年7月初就有一點復發(fā)跡象，但當時還心存僥幸，直到暑假回老家發(fā)現(xiàn)自己手上長了白點，才被現(xiàn)實打醒。我自己耳前瘺管手術(shù)剛動完又要軍訓，只顧擔心自己，忽視了媽媽。訪談中才知道，媽媽那段時間非常痛苦，一方面不知道該去哪里看病，在網(wǎng)上漫無目地搜索；另一方面因為年輕時生病的經(jīng)歷，非常害怕白癜風，害怕遭到別人的歧視，害怕疾病的侵襲，也抱怨著命運與生活的不公平，卻沒有地方排解。在與媽媽交談中，我感覺媽媽當時的心情和我耳前瘺管復發(fā)時的心情是一樣的。”

基于對母親患病故事分享，護生2嘗試將共情結(jié)合到對患者的理解中：“我想到了心理學課上學到的‘共情’，媽媽的害怕我可以切身體驗到，除了恐懼，還有壓力。白癜風是一種慢性疾病，很難徹底康復，可能面臨著終身與疾病陪伴，只能看著他人在陽光下自由玩耍，咽下自己的痛苦；另一方面，是心理上的自卑，覺得我患了這個疾病，就和其他人不一樣了，和其他人站在一起就會顯得格格不入。這些情緒如果不能及時排解，可能會過分敏感，過分在意他人對自己的評價，而更加痛苦。”

護生2也站在職業(yè)護士的角度，就“能做什么”進行自我反思：“倘若我不是患者家屬，只是一名護士，面對如此無助的患者要怎么做？患者非常敏感，絕對不能用過分的語言去刺激他，而應(yīng)該用安慰的、鼓勵的語言，通過與患者聊往事、聊當下生活的煩惱，來幫助其適當緩解情緒。患者對于自己的皮膚沒有認識概念，或者失去判斷，護理人員可以給予其積極的反饋，減輕心理壓力，幫助其康復。”

護生2從母親的疾病敘事中獲得的個人感悟是：“冷漠態(tài)度最不可取，患者本身已經(jīng)非常痛苦，為什么還要給患者增加莫須有的壓力？對身邊人的陪伴必不可少，在忙碌之余，應(yīng)當抽出更多的時間陪伴親人。”

2.2.3 護生3關(guān)于父親的疾病敘事

護生3的訪談對象是患慢性阻塞性肺疾病已14年的父親，以下為其關(guān)于父親的疾病敘事及個人共情性反思：“在這次訪談前，我從來沒有問過爸爸對哮喘的心理感受，甚至一度覺得，爸爸怎么在家基本啥活都不干，對媽媽燒的菜還要嫌甜嫌淡。了解爸爸患病的故事后，讓我站在他的角度，體會到自己患病時的那種心酸和無力感，這種心酸和無力使爸爸內(nèi)心痛苦，無法排解，從而一家人處處對著干，難免陷入惡性循環(huán)。”

本次作業(yè)也激起了護生3對患者心理的學習動機。如他所言：“在這次訪談后，我重新學習了一遍慢性病患者的心理特點與心理護理，其實慢性病患者的身體已經(jīng)在和疾病消耗了，如果家人朋友再和他置氣，難免會加劇病情。這時的心理護理就顯得尤為重要。”

關(guān)于父親疾病故事的分享，使護生3獲得了個人成長，如他所言：“在這次訪談中，我爸已經(jīng)將最柔弱的那部分袒露給我了，對于我來說，首先是讓他知道我永遠會站在他身后，這種心理上的支持一旦給出，以后的理解就是雙向的了。然后我會盡可能幫助媽媽分擔我所能做的，建設(shè)一種孩子長大了的感覺，讓爸爸今后不必有過多的自責和愧疚感。此外，我還可以多鼓勵爸爸養(yǎng)花養(yǎng)草，休養(yǎng)生息，調(diào)整性情，精神舒暢了，整個人也就自然輕松了。”

3 討論與結(jié)論

本研究設(shè)計將現(xiàn)象學及敘事醫(yī)學理念整合到護理心理學教學過程中，結(jié)合文獻案例導讀，將個人體驗及他人疾病敘事與護理心理學教學有機結(jié)合。

現(xiàn)象學強調(diào)我們認識世界應(yīng)該轉(zhuǎn)向事物的呈現(xiàn)，而不是實存，即擱置事物存在的因果觀，以事物呈現(xiàn)的方式去認識事物。對于患者的心理特點及心理體驗，經(jīng)驗者才是這方面的專家。本著這一理念，教學不是先從課本開始，而是從案例文獻導讀開始，讓學生們從經(jīng)驗者的角度去理解他們的患病體驗。并結(jié)合自身患病體驗的故事敘說，及對親朋患病體驗的實踐訪談與自我反思，引領(lǐng)護生體悟疾痛對患者的意義，從而在主客體互動中實踐共情。透過患者的故事敘述，也幫助學生認識到患者心理體驗具有多樣性、情境性，防止對患者心理體驗的標簽化。

敘事醫(yī)學是強調(diào)醫(yī)護能走進患者內(nèi)心世界，同理患者疾苦，與之建立“心與心”交流的醫(yī)療實踐模式[9]。用自己的語言來見證和書寫患者的疾苦和體驗，進而通過討論，交換對患者疾苦的理解和對自我診療行為的反思[9]。護理學科的人文屬性要求護理人員將患者考慮為一個“整體人”，通過全方位地了解患者因疾病而產(chǎn)生的心理變化、角色沖突等問題而為患者提供個性化照護，進而通過體驗患者疾苦，獲得對疾病更深刻的理解和把握，以幫助患者減輕痛苦，正視疾病遭遇，重建生活信心。

從三位同學關(guān)于親人患病的敘事分享，筆者看到了學生們字里行間情感的涌動。案例中三位學生均談到共情的部分，如護生1表達了對親屬重病時自理能力被剝奪后的痛苦及尊嚴喪失的感同身受；護生2對母親患病后的無助及痛苦的共情；護生3談及“讓我站在他的角度，體會到自己患病時的那種心酸和無力感”。本研究的局限性在于，護生疾病敘事的對象多是親屬，這種共情是否由親緣關(guān)系喚起，需要進一步深入探討。此外，研究對象的共情主要停留于意識層面，是否會內(nèi)化于個體行為當中，轉(zhuǎn)化為更廣泛的利他行為，有待擴大樣本進行縱向追蹤研究。

總之，本次課程設(shè)置聚焦護生的溝通能力、共情能力、覺察和反思能力的提升。其中學生的溝通能力，通過三人小組分享彼此生病的故事及課后訪談錄音作業(yè)完成。覺察與共情能力的培養(yǎng)則滲透于質(zhì)性研究案例導讀、三人小組患病體驗分享中觀察者的角色扮演及疾病敘事中的共情反思。本次教學實踐，讓學生們體會到心理護理的重要性，激發(fā)了學生對護理心理學的學習興趣，也促進了其個人的心靈成長，是敘事醫(yī)學與護理學相結(jié)合的全新嘗試。