醫(yī)務社工服務對老年雙心病患者心理障礙的影響

金妍艷 王素英 高春紅 趙 沛

近年來，情緒障礙的發(fā)病率逐年增加，國內外多項研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者常合并焦慮、抑郁等心理障礙，兩者相互影響[1]。Rudisch等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中伴有抑郁的概率為17%～27%；INTERHEART研究表明社會心理壓力會增加冠狀動脈病變的風險，是排名第三的冠心病危險因素[3]。在生物心理社會醫(yī)學模式下早期識別并合理干預抑郁癥，有助于提高心血管疾病患者的生活質量并延長預期壽命[4]。

醫(yī)務社會工作是在醫(yī)療衛(wèi)生機構中處理患者及其家屬的社會、心理、環(huán)境及經(jīng)濟問題的職業(yè)化社會服務[5]。醫(yī)務社會工作全人關懷的服務理念與現(xiàn)代醫(yī)學模式不謀而合，開展社工服務可提高醫(yī)療效果，符合現(xiàn)代醫(yī)療制度發(fā)展的深層次要求[6]。醫(yī)務社工能夠與醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等共同組成專業(yè)協(xié)同體，運用專業(yè)知識和技巧，通過個案服務、小組服務等方式，為有輕中度心理障礙的心血管疾病患者提供幫助。筆者對老年科20名雙心病住院患者進行半結構式訪談，旨在了解老年雙心病患者的心理障礙影響因素，進而探索醫(yī)務社工從跨學科合作角度介入“雙心”醫(yī)學模式的服務路徑與服務成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究性質為質性研究，采用目的性抽樣法，選取2018年1月～2020年6月江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科內的住院患者為研究對象。研究對象的納入標準為：(1)有冠心病、高血壓等心血管疾病診斷；(2)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)得分>8分；(3)思維清晰，可進行交流；(4)患者知情同意，愿意參與研究。排除標準：(1)患有精神疾病或認知功能障礙或合并嚴重器官功能障礙者；(2)不愿意參與研究者。

研究者采用結構性訪談法收集資料，樣本量以訪談資料重復出現(xiàn)、無新歸納主題為標準。計劃訪談22人，2人因出院未完成訪談和個案服務，最終20人納入研究。其中男9人，女11人；年齡62歲～100歲[(82.25±10.77)歲]；已婚10人，再婚1人，喪偶9人；本地戶籍8人，本省5人，外省7人；固定護工10人，流動護工7人，無護工3人；子女每日探訪6人，每周2次～3次12人，每周1次2人。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，因醫(yī)院常態(tài)化疫情防控要求，病房固定陪護限1人，非陪護人員不得探視。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集方法

本研究方法采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法,研究者基于文獻回顧法[7-13]和觀察法設計并確定訪談提綱：(1)何時患病的，做過哪些治療？(2)患病后經(jīng)濟情況如何，醫(yī)保身份是什么？(3)治療過程中身體和情緒有何變化？(4)治療過程中主要照顧者是誰？(5)家庭關系如何，治療前后有無變化？(6)住院治療期間總體感受如何，最大的困難是什么？相關研究顯示，醫(yī)療費用負擔也是影響老年患者心理障礙的主要危險因素[14]。本研究地點為老年心血管科，收治省公費醫(yī)療患者，因此，醫(yī)療費因素不在本次調查范圍內，訪談提綱內不涉及。

訪談前醫(yī)務社工向研究對象說明研究目的和訪談內容，簽署知情同意書并約定訪談時間。每次訪談30分鐘～60分鐘，避免誘導性語言出現(xiàn)以保持價值中立。訪談過程中注意保護研究對象隱私，采用N1～N20編號，及時記錄訪談內容和動作、表情等非語言信息。

1.2.2 資料分析方法

基于本研究內容和研究對象的身心特點，由醫(yī)務社工和護理人員組建3人研究團隊，采用Colaizzi七步法對資料進行整理和分析。Colaizzi七步法是Colaizzi于1978年在《存在主義——現(xiàn)象學的心理學選擇》一書中撰寫的一個章節(jié)[15]，目前被較廣泛地應用于醫(yī)學、心理學、護理學等人文社會科學領域。

研究者在訪談結束24小時內整理訪談記錄。采用Colaizzi七步法反復閱讀所收集到的資料，識別有意義的陳述并形成主題雛形，期間保持價值中立。在將類似的主題及其描述放在一起進行反復比較后，提煉出主題。最后研究者將主題與研究對象核實，確保內容的真實準確。

2 結果

經(jīng)過研究者的整理與核實，最終確定以下6個主題。

2.1 主題一：病情反復且基礎疾病多

疾病遷延不愈，進而造成生活質量低下，是軀體疾病誘發(fā)心理疾病的主要因素。有研究顯示，若冠心病患者有雙心病以外的基礎疾病，如糖尿病，患者心肌梗死的發(fā)病率與病死率與無其他疾病的患者相比更高[7]。

N1：“我17年做過膀胱癌手術的，醫(yī)生說我吃的太少，讓我喝營養(yǎng)液。但是我糖尿病很多年了，營養(yǎng)液喝了之后血糖高很多，現(xiàn)在還要打胰島素。”

N3：“最近耳鳴得厲害，晚上睡不著就心里難受不舒服啊。”

N11：“我‘三高’十幾年，心臟做過2次支架，是這邊的老病號了。”

N19：“最近皮膚癢，抓破了都癢得晚上睡不著，醫(yī)生開了藥膏擦了效果不大。 ”

2.2 主題二：醫(yī)患溝通不順暢

研究表明，雙心護理模式對患者減少焦慮、抑郁情緒有明顯效果，并可以減少住院時間，醫(yī)護人員高頻次訪視和親切耐心的態(tài)度是雙心護理的重要組成部分[8]。研究中也發(fā)現(xiàn)，患者期望與醫(yī)生、護士有更多溝通，并且一旦有生理問題時醫(yī)護人員可及時告知原因并采取措施。

N2：“這個護士特別好，我就指定她幫我打針。她打針不疼的，特別耐心，其他護士我不放心。”

N9：“這些檢查單和吃的藥我不懂，會對著手機查，有時候查不到就打電話讓兒子幫我查。醫(yī)生太忙了，每天上午查房來看看，不好意思問他們太多。”

N12：“新來的年輕醫(yī)生不行，進來看看藥就走了，不像主任會和我聊身體情況，還會關心我的生活。 ”

N17：“護士長是黨員，對人很好很負責的，這就是表率作用啊。好多年輕護士都還不是黨員，對人就不是很親切。”

2.3 主題三：主要照顧者不確定

廣東省心血管病研究所的一項研究顯示，家庭功能和社會支持利用度會影響冠心病患者的生活質量[9]。兒女往往會安排流動性護工或固定的護工、保姆照顧老年患者，重視生理照護而忽視了親人陪伴和照顧者對患者的心理影響。對于老年患者來說，希望有子女的陪伴和固定可信賴的照顧人，安全感的建立會增加其康復治療的信心。

N6：“我有兩個兒子，現(xiàn)在自己家里事情也多，差不多一個禮拜來一次。這個護工不好，一會兒就不見人了，打飯速度慢。要是你們(社工)能每天陪我讀讀報紙就好了。”

N7：“女兒幾年前得了乳腺癌，她身體不好不能常來，給我安排了護工，不過醫(yī)院的護工一個人管好幾個病人。出院的話女兒說幫我請個保姆，但是保姆做事情要教的，有時候還是靠自己。 ”

N10：“我女兒在加拿大，每周會和我視頻，平常有保姆照顧我。兒女畢竟都有自己的生活，在國外也不方便經(jīng)常回來，有些小問題就不和他們說了。 ”

N15：“兒子前兩年心臟做過支架，身體不好，這次住院就安排護工來陪夜了。 ”

2.4 主題四：家庭溝通模式存在問題

社會工作相信“人在情境中”，注重人與環(huán)境和社會環(huán)境間各要素的關系及影響。對于患者來說，生病是一個家庭危機，會帶來患者本身和家庭成員在生活方式、家庭關系、溝通模式等方面的變化。唐山工人醫(yī)院對老年冠心病患者的一項調研顯示，家人行為、患者與子女的交流溝通、家庭功能這三個因素與患者的自我管理水平呈正相關[10]。

N4：“兒子在北京大學做教授，每年來看我1次～2次。女兒性格比較倔，小時候就不太聽我的，我們兩個一見面就吵架，我也不太指望女兒來照顧我的。”

N13：“兒子女兒平常照顧孫子和外孫女，都很忙的，我之前在家也是一個人住，可以照顧自己，沒事不打擾他們。 ”

2.5 主題五：中國傳統(tǒng)文化影響

中國傳統(tǒng)文化中有很多與團聚有關的節(jié)日，如春節(jié)、元宵、中秋等，文化因素對患者的心理狀態(tài)同樣有影響。此外，住院期間若恰逢患者或子女的生日、家人紀念日等，這樣特殊的日子里獨自住院也會對患者情緒造成影響。

N5：“今年春節(jié)、元宵節(jié)都是在醫(yī)院過的，兒子會帶孫子來看看我。過年肯定還是要有點氛圍的，要是能早點回家就好了。”

N8：“去年100歲生日兒子來醫(yī)院的，家里人幫我出了本自傳。沒想到能活到這個歲數(shù)啊，也沒想到是在醫(yī)院過的百歲。”

N14：“孫女還有兩個禮拜過10歲生日了，不知道還能(不能)出院趕得上啊？”

2.6 主題六：疫情常態(tài)化管理嚴格

新冠肺炎疫情暴發(fā)初期和當前疫情常態(tài)化管理階段均制定了嚴格的工作制度以保障患者安全，而這些制度對患者的住院生活同樣造成影響，需要患者重新了解和適應。此外，疫情對患者的家屬生活帶來改變，影響家庭成員的同時，也影響了患者本人的情緒狀態(tài)。相關研究顯示，疫情對非隔離病房的患者帶來消極情緒影響，焦慮和抑郁的比例分別為41.5%和48.9%，高于非疫情期間的25.0%～35.0%[11]。

N16：“兒子現(xiàn)在不能上來送飯，護士長不讓進來，只能把飯放在一樓，護工幫我拿上來。平常就電話聯(lián)系了，老伴也不讓進來，好久沒見到了。醫(yī)院的管理規(guī)定要遵守，但是也不太人性化。”

N18：“我外孫女在瑞士生了孩子，才2個月，二女兒去瑞士照顧外孫女了。現(xiàn)在病毒這么厲害，也不知道她們怎么樣了。她(二女兒)一出國我就聯(lián)系不上了，只能等她聯(lián)系我，手機話費貴，打的次數(shù)也少。”

N20：“護工也要2個多月沒出去了。馬上天氣熱了，我想讓護工回去幫我拿個換洗衣服，現(xiàn)在柜子里還是冬天的衣服。”

3 醫(yī)務社會工作服務探索

3.1 服務方法

江蘇省人民醫(yī)院于2015年成立社會工作辦公室并招聘專職醫(yī)務社工，于2016年起在老年心血管科進行“嵌入?yún)f(xié)作型”臨床社工服務探索，與科室醫(yī)生、護士、志愿者組建跨專業(yè)合作團隊，運用“全人關懷”服務理念開展服務。在雙心病患者的診療上，醫(yī)務社工是跨專業(yè)團隊的重要成員，每周定期參與科室查房交班、參與多學科協(xié)作診療，在專業(yè)分工上重點處理患者及其家屬的社會、心理、環(huán)境及經(jīng)濟問題。

個案來源有兩種方式：科室醫(yī)護轉介和醫(yī)務社工查房發(fā)現(xiàn)。社工向醫(yī)護團隊了解患者基本生理情況和家庭情況，和個案服務對象進行評估面談，介紹社工服務并征得患者知情同意的同時，初步進行個案評估。考慮到雙心病患者心理障礙影響因素的多元性，社工采用多維分析法(multidimensional approach)進行個案評估，該方法從時間縱向和環(huán)境橫向的多維度進行綜合分析，將評估范圍從個體拓展至微觀和中觀的社會支持系統(tǒng)，評估內容包含個案基本信息、生理情況、家庭情況、學習或工作情況、主要照顧人和主要決策人、正式與非正式的社會支持、信息溝通情況、保險福利情況、情緒狀態(tài)、個案與家庭成員服務目標等[16]。

結合多學科診療分工，醫(yī)務社工在主題二、主題四、主題五方面進行重點介入。服務過程中醫(yī)生進行常規(guī)用藥，護士開展雙心護理，社工每周至少1次進行個案訪談，三者每周溝通患者生理、心理、社會方面的變化，及時調整各自的診療、護理、服務方式。社工服務方法聚焦在個案服務和小組服務兩方面。

在主題二醫(yī)患溝通方面，醫(yī)務社工個案訪談中發(fā)現(xiàn)用藥、診療方式、護理方式等方面的問題，訪談后及時反饋管床醫(yī)生與管床護士，一方面將溝通問題及時化解，另一方面協(xié)助醫(yī)護人員用淺顯易懂的語言為患者及家屬解釋專業(yè)知識。在主題四家庭溝通模式方面，醫(yī)務社工跟進個案評估中發(fā)現(xiàn)的患者及家庭成員溝通模式中的實際問題，多采用結構家庭治療模式和優(yōu)勢視角理論，以個案工作方法通過線下、視頻等方式召開家庭會議，共同溝通治療過程中遇到的家庭分工、患者情緒、治療費用等問題，改善家庭溝通模式，增強家庭支持網(wǎng)絡。在主題五中國傳統(tǒng)文化因素方面，醫(yī)務社工通過小組工作方法，同科室護士共同組織節(jié)日活動、生日會等，邀請患者、護工及家庭成員參與，增強病房人文服務氛圍，強化患者及照顧者的正向情緒和院內支持網(wǎng)絡。

3.2 服務成效

在雙心醫(yī)學和雙心護理的相關研究中，通常采用量表判定服務成效，如焦慮、抑郁自評量表，漢密爾頓焦慮量表和抑郁量表等，Meta分析顯示進行抗抑郁及焦慮治療，有助于改善患者心功能，提高患者的生存質量和預后[17]。在本研究中，醫(yī)務社工采用HAD作為調查工具。HAD由Zigmond與Snaith創(chuàng)制于1983年，可應用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒篩查[18]，0分～7分表示無癥狀，8分～10分表示癥狀可疑，11分～21分表示肯定存在癥狀。在獲得個案知情同意后，醫(yī)務社工邀請患者在無他人干擾的情況下，獨立完成自評量表。本研究中所有個案的服務周期均在1個月以上，最長的服務周期達12周。

服務前所有個案均為癥狀可疑或存在癥狀的得分段，其中7人疑似焦慮(35%)、9人存在焦慮(45%)、5人疑似抑郁(25%)、12人存在抑郁(60%)，焦慮合并抑郁4人(20%)。研究應用SPSS 19.0版統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果顯示，患者接受社工服務后，焦慮評分和抑郁評分均有較明顯下降，均值從“存在癥狀”得分段下降至“無癥狀”得分段，見表1。

表1 干預前后焦慮抑郁分值對比表分)

為進一步明確醫(yī)務社工的介入服務對老年雙心病患者的心理障礙是否具有正向作用，醫(yī)務社工通過個案訪談觀察患者的行為改變，并了解患者和主要照顧者的服務評價；在每周多學科協(xié)作診療會議中了解管床醫(yī)生和管床護士觀察到的患者與主要照顧者行為改變及醫(yī)護人員對醫(yī)務社工的服務評價。

結果顯示，患者行為總體表現(xiàn)為正向改變。在主題二醫(yī)患溝通方面：患者和醫(yī)護人員交流次數(shù)增加、溝通態(tài)度更加和善、詢問用藥和治療方案的次數(shù)減少、讓主要照顧者或兒女查詢藥物和檢查單行為減少等。在主題四家庭溝通模式方面：患者與兒女溝通次數(shù)增多、吵架次數(shù)減少、子女探望患者次數(shù)增加、子女詢問醫(yī)護人員治療情況頻率增高等。在主題五中國傳統(tǒng)文化因素方面：患者主動把節(jié)日作品裝飾在病房、向主要照顧者和醫(yī)護人員介紹參加活動情況、病友之間串門和打招呼次數(shù)增加等。與此同時，有醫(yī)護人員表示，自社工介入后，患者和主要照顧者對醫(yī)院疫情常態(tài)化管理的規(guī)定更加理解，病房滿意度增高，社工服務在主題六方面有助益。總體來說，醫(yī)務社工的觀察與患者、醫(yī)護人員反饋同樣印證了醫(yī)務社會工作服務在改善患者及其家屬的心理、社會、環(huán)境問題的專業(yè)性和參與雙心病老年患者的心理障礙緩解的有效性和必要性。

4 討論

4.1 醫(yī)務社會工作參與多學科協(xié)作診療的有效性

在西方發(fā)達國家，醫(yī)務社工與醫(yī)生、護士、康復治療師等專業(yè)人員共同組建跨專業(yè)協(xié)作團隊，已經(jīng)成為醫(yī)療機構提升服務品質不可或缺的部分。在我國，國家衛(wèi)健委公布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018-2020年)》中，醫(yī)務社工和志愿服務被列為一級考核指標，其專業(yè)作用已被逐漸認可。老年雙心病患者面臨住院周期長、基礎疾病多、病情反復的情況，長期住院遠離社交生活后，患者會出現(xiàn)孤獨、焦慮等不良情緒。實踐證實，醫(yī)務社工運用個案工作輔以小組工作的方式，可讓患者一方面重新認識自己的疾病和人生狀態(tài)，另一方面增加患者之間的交流溝通和社會支持，有利于雙心病老年患者的心理障礙問題改善。但是，本次研究只通過HAD判斷患者的負向情緒是否改善,無法說明改善是因為生理情況好轉、護理服務提高，還是醫(yī)務社工服務帶來的，因此，醫(yī)務社會工作在多學科聯(lián)合診療中的角色分工、服務流程及其專業(yè)作用還需進一步研究和驗證。

4.2 多維分析評估方法的應用與優(yōu)勢

本研究中醫(yī)務社工采用多維分析法進行個案預估，該方法將與患者密切相關的社會因素納入評估與服務范圍，目前已廣泛在澳大利亞、美國等國的醫(yī)院被社工使用。通過多維分析方法，醫(yī)務社工可有效地評估出個案與主要照顧者、家庭成員關系，醫(yī)患溝通等方面的問題，識別出心理障礙背后的環(huán)境因素。通過本研究可初步判斷，多維分析法在醫(yī)務社工評估老年雙心病患者的社會心理因素方面有效，也可能適用于問題相對復雜、環(huán)境成因比較多元的其他病種個案。但是，該方法的專業(yè)性、有效性，及對其他疾病患者是否有效還有待在未來服務與研究中進一步驗證。

4.3 馬斯洛需求層次理論可提供服務指引

馬斯洛需要層次理論指出，人類的基本需要是有層次且相互關聯(lián)的，需先解決低層次的生理需求和安全需求，近年來該理論也被廣泛應用于臨床人文關懷服務，為服務提供了指引與框架[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在生理狀態(tài)不佳的情況下，鮮少關注護工和醫(yī)護人員的態(tài)度，而是對醫(yī)護人員的治療方案、護工在飲食照顧等涉及生理需求的問題方面格外關注，進而會關注醫(yī)護人員在生理問題方面的重視程度、溝通頻率、服務態(tài)度等。這對雙心病患者的服務目標優(yōu)先級排序和優(yōu)化醫(yī)患溝通效率提供思路，醫(yī)務人員需要優(yōu)先關注并緩解患者的生理病痛，再聚焦心理社會需求。

4.4 “雙心”醫(yī)學模式需要關注主要照顧者

福州市于2012年開展了一項高血壓合并冠心病患者家屬照顧者壓力狀況的研究，結果顯示33.8%的照顧者有壓力，且90.9%的有壓力者屬于中、重度壓力水平，而當家屬照顧者與患者的關系越好時壓力越低[13]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，主要照顧者是否固定、家庭成員與患者關系親密度是患者心理障礙的一個影響因素。這提醒廣大醫(yī)務人員，在對雙心病患者的服務中，工作人員不僅要關注患者自身，還需要對主要照顧者的情緒狀態(tài)、探望頻率、主要照顧者與患者的溝通模式等進行關注，這對患者的自身康復可起促進作用。