螺旋CT診斷老年胃癌患者術前分期的價值

江小云，趙 銘，陳淑君，潘 君

德陽市人民醫院消化內科，四川 德陽618000

胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發病率和死亡率之首位，嚴重影響患者生活質量［1］。目前手術是治療胃癌的唯一根治方法，因此術前準確對胃癌進行分期對于外科手術治療具有至關重要的意義，胃鏡是對胃癌診斷的重要方法，雖然診斷效果較好，但是創傷較大，而且在對腫瘤分期方面意義不大［2］。多層螺旋CT通過多層面重建圖像可提升分辨率，還可以開展多期的動態增強掃描檢查，可以對胃癌小病灶進行有效檢出，同時可以對胃周淋巴結的密度以及大小進行明確分辨，因此在胃癌術前分期中應用效果顯著［3］。既往研究發現采用螺旋CT增強掃描對胃癌術前TNM分期可較準確地顯示胃癌侵犯胃壁的深度，淋巴結轉移和遠處臟器的轉移情況，在胃癌M分期判斷上有較高的準確率，但是在TN分期方面使用CT診斷的爭議較大［4］。本研究對比了胃鏡和螺旋CT在診斷老年胃癌患者的價值，以期為臨床提供指導和依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2020年1月在我院治療的老年胃癌患者110例。納入標準：年齡≥60歲；在我院行螺旋CT、胃鏡檢查；有明確的病理診斷；臨床資料保存完整。排除標準：有胃部手術史；合并有其他惡性腫瘤者。110例患者中，男性66例，女性44例；年齡60～81歲，平均72.20歲。腫瘤部位：胃竇癌56例，胃體癌33例，胃底賁門癌21例；病理類型：低分化腺癌63例，鱗癌13例，管狀腺癌10例，粘液癌9例，印戒細胞癌7例，未分化癌4例，未定型癌4例。本研究術前均與患者簽署知情同意書。

1.2 胃鏡檢查

采用日本奧林帕斯GRF-260電子胃鏡開展檢查，患者空腹取左側臥位，檢查前15 min口服藥物進行咽喉麻醉，將胃鏡從患者咽喉部位朝向胃部置入，利用胃鏡觀察患者病灶情況，對腫瘤位置、大小進行記錄。

1.3 螺旋CT檢查

采用德國西門子公司生產的SOMATOM sensation 64層螺旋CT開展檢查，管電流：200 mAs，管電壓：120 kV，層厚：0.625 mm，患者檢查前10 min肌肉注射20 mg山莨菪堿，同時口服1000 mL溫開水，從患者膈頂至肚臍平面進行掃描，增強檢查則采用碘海醇80 mL肘正中靜脈注入，管電流：260～320 mAs，管電壓：120 kV，層厚：1.0 mm，層間距為0.7 mm，將獲取圖像輸入醫學影像工作站。采用雙盲法進行閱片，由影像科主治醫生和副主任醫師進行分析，對腫瘤的原發病灶、侵犯情況、淋巴結轉移、遠處轉移進行分析，并詳細記錄，存在意見分歧進行討論獲取一致意見。

1.4 術后病理檢查

開展手術后將病灶和解剖部位淋巴結進行病理組織學檢查送檢，按照TNM分期對患者進行病理分期。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，組間比較行χ2檢驗；一致性檢驗采用Kappa分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 螺旋CT和胃鏡檢出情況比較

螺旋CT和胃鏡胃癌檢出率差異比較無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 螺旋CT和胃鏡檢出情況比較[n(%)]Tab.1 Comparison between spiral CT and gastroscope

2.2 螺旋CT術前T分期判斷情況

螺旋CT術前T分期與術后病理診斷一致性Kappa值為0.893（P＜0.05，表2），兩者一致性較高。

2.3 螺旋CT術前N分期判斷情況

螺旋CT術前N分期與術后病理診斷一致性Kappa值為0.927（P＜0.05，表3），兩者一致性較高。

2.4 典型病例

患者女性，胃鏡顯示：胃角變形，見巨大潰瘍型新生物，底覆白苔，周圍粘膜呈堤坎樣隆起，病變累及胃竇及胃體，致胃腔狹窄，蠕動差，活檢質硬，易出血；螺旋CT顯示：胃充盈可，胃體及胃竇壁不均勻增厚，以幽門部為主，最大厚度約11 mm，胃粘膜部分顯示不清，增強后增厚胃壁見較均勻中度強化，胃周間隙及腹主動脈旁可見多發小淋巴結顯示，增強后呈中度較均勻強化（圖1）。

3 討論

胃癌屬于臨床常見的消化系統惡性腫瘤，發生機制極為復雜，我國一直是胃癌高發國家，因此降低胃癌發病率和死亡率一直是繼續解決的公共衛生問題［5-6］。臨床對于胃癌主要分為早期胃癌和進展期胃癌，前者指的是腫瘤病變局限在黏膜內或者黏膜下層未侵犯淺肌層的病變，后者則是腫瘤侵犯肌層以上［7-8］。目前臨床對于胃癌以手術治療為主，也是唯一可以根治方法；雖然隨著手術器械的發展，腹腔鏡手術取得了長足的進展，但術后仍存在轉移復發的可能，有研究指出胃癌腹腔種植和轉移同胃漿膜層受累情況有關，一旦腫瘤細胞對漿膜層侵犯突破后會造成種植轉移幾率大大提升；而且手術過程中也會對腹膜結構造成改變，這也是導致腫瘤細胞黏膜的重要原因，增加了復發轉移的幾率，因此早期對術后復發進行評估對改善患者預后具有重要的意義［9-10］。目前臨床診斷胃癌的方法較多，傳統的確診方法包括消化道內鏡、胃鏡等可以對腫瘤表面情況進行分析，同時能夠提供病理類型以及淋巴結轉移線索，但是在TNM分期的準確程度與靈敏程度上則受到一定的限制［11］。

表2 螺旋CT術前T分期判斷情況Tab.2 Preoperative T staging of spiral CT

表3 螺旋CT術前N分期判斷情況Tab.3 Preoperative N staging of spiral CT

圖1 某患者胃鏡及螺旋CT影像學表現Fig.1 Gastroscopy and spiral CT image of a patient.

胃鏡檢查一直是臨床常用的診斷胃癌方法，人體胃屬于實質中空臟器，在形態與胃壁的厚度上均會受到充盈程度影響，電子胃鏡通過直觀發現胃黏膜病理變化，可以對病變的范圍與病灶的直徑進行直觀分析。但有研究發現，胃鏡檢查對于病變性質和周圍臟器浸潤程度無法清晰描述，尤其是對由于炎癥反應形成潰瘍和黏膜增厚的病灶會影響臨床對于腫瘤浸潤深度的判斷，因此在胃癌分期上胃鏡檢查的效果并不理想［12-13］。近年來，螺旋CT檢查在胃癌分期中發揮了重要作用，可以顯示某個斷面組織密度，且分辨率高，受組織結構的干擾較小，該方法利用X線球管連續性的旋轉曝光并配合縱軸的勻速移動完成螺旋形空間分布的掃描并進行數據的采集［14-16］。螺旋CT掃描的速度快，減少呼吸運動產生的偽影，使用容積數據能夠減少對于微小病灶的遺漏，同時通過計算機能夠進行多平面的重建等處理，可大大提升診斷準確性［17-20］。螺旋CT檢查在評定胃癌患者T分期時將正常胃壁一般為3層結構，胃癌表現出胃壁局灶性的增厚或者異常的增強，在判斷浸潤深度時一般T1期未變無變化，T2期則表現出局灶性的胃壁增厚，漿肌層不受影響；T3期CT上胃壁出現明顯增厚，腫瘤外層則相對模糊；T4期腫瘤侵犯到肌層、漿膜層，脂肪層消失，部分患者可見對鄰近結構的侵犯［21-22］。N分期則是以正常淋巴結最大直徑作為判斷標準，在CT中增大淋巴結會出現蠶蝕狀、囊狀、花斑狀或串珠狀改變，且短/長軸比值大于非轉移淋巴結，并表現出相對高密度或者周邊高密度中心低密度狀況［23］。在M分期方面螺旋CT對于肝臟轉移診斷率更高，因為增強掃描在肝臟上可以獲取更好的強化效果，腫大的淋巴結可以同明顯強化的血管進行區分，同時還有助于對微小腫瘤病灶的發現；但是對于腹膜轉移則相對差一些，考慮為不伴有腹水狀況下的小轉移結節容易被漏診，因此應結合腹腔檢查進行彌補［24］。有研究觀察64排螺旋CT對進展期胃癌患者術前分型、分期的情況，對46例進展期胃癌患者行術前64排螺旋CT檢查，比較64排螺旋CT檢查及術后病理對進展期胃癌的Borrmann分型、ANN分型、TNM分期的情況，結果提示64排螺旋CT檢查對進展期胃癌的Borrmann分型及TNM分期具有較高的準確性［25］，這與本研究結果相似。

但同時，螺旋CT檢查缺乏組織學特異性可能造成分期過度或者分期不足，尤其是對于淋巴結大小正常但是病理證實已經出現轉移的患者CT可能會出現對N分期不足，而且部分患者淋巴結腫大可能由于炎癥引發，但是CT無法區分，存在誤診情況。本研究發現螺旋CT胃癌檢出率為92.73%，胃鏡胃癌檢出率為95.45%，差異無統計學意義，提示兩種診斷方法在胃癌檢出方面效果相當。螺旋CT術前T分期、N分期與術后病理診斷一致性好，提示了螺旋CT對胃癌患者術前T分期、N分期與術后病理診斷一致性高。兩種方法對于胃癌檢出均具有重要的意義，但螺旋CT對于胃癌患者TNM分期效果優于胃鏡檢查，可以對患者早期明確分期提供重要的依據。

綜上所述，螺旋CT與胃鏡診斷老年胃癌均有較好的效果，其中螺旋CT術前T、N分期判斷有較好的價值。但由于本研究屬于回顧性分析，納入患者數量有限，因此結果可能存在一定的偏倚，還需擴充樣本量、開展前瞻性試驗深入分析論證。