三叉神經痛減壓術后復發風險預測模型的建立與驗證

張文佳 唐寧 喻堅柏 李利博

三叉神經痛的臨床特點是三叉神經支配的面部區域反復發作的陣發性劇烈疼痛[1]，多見于女性[2]。微血管減壓術因可保存完整的三叉神經功能、長期療效好及術后復發率低等特點，已成為最有效的和應用最廣泛的手術治療方式[3]，但有15%～20%的病人會出現術后疼痛復發[4]。影響三叉神經痛減壓術后復發的相關危險因素報道較多[5]，但對預測復發的實用性不高。風險預測模型可對風險進行預測、控制及進行定性和定量分析，而手術預后的模型可有效地評估手術效果及預后情況。我門對260例三叉神經痛減壓術病人術后復發情況進行觀察，建立關于手術復發的風險預測模型并進行驗證。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年6月～2018年12月于我院神經外科行微血管減壓術的三叉神經痛病人260例。納入標準：(1)均符合《神經病學》關于三叉神經痛的診斷標準并行微血管減壓術治療[6]；(2)年齡18～75歲，身體狀況可耐受手術；(3)臨床資料完整并簽署相關知情同意書，可配合整個試驗過程。排除標準：由小腦和橋腦角區腫瘤所致的繼發性三叉神經痛；自身免疫性疾病、惡性腫瘤或血液系統疾病等；精神異常不能配合試驗者；嚴重的心、肝、腎功能不全。

依照收集病例的前后順序，其中前200例列為建模組，根據術后1年內的疼痛復發情況分復發組和常規組，建模完成后，剩余60例為驗證組。本次研究經湖南中醫藥大學第一附屬醫院的倫理委員會批準通過，并向所有入組病人和家屬說明試驗流程，經病人和家屬同意后簽署知情同意書。建模組和驗證組病人的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：病人在入組時詢問相關病史，測量血壓、心率等基本體征，并完善相關術前檢查，包括血管彩超、顱腦CT或MRI等檢查，于第二日清晨空腹抽取靜脈血，用以檢測血糖、血脂、肝功等血清學指標，完成術前準備。擇期行微血管減壓術。全身麻醉，側臥位，健側在上，取枕下乙狀竇后入路，前至乙狀竇后緣，上至橫竇下緣，取倒T切開硬腦膜,釋放腦脊液至小腦塌陷滿意，懸吊硬腦膜，暴露出手術視野，引入顯微鏡。在顯微鏡下剪開蛛網膜，游離出三叉神經和其腦干根部，全程探查三叉神經顱內段，找出壓迫血管的數量和程度。如果有確定的責任血管，將其游離至三叉神經表面，用墊棉將二者墊開。對責任血管不明確者，考慮血管與神經可疑接觸，在三叉神經感覺根處開始梳理血管并同時動靜脈一起減壓，用墊棉進行分離。

2.隨訪：所有病人每月于門診(或電話)隨訪1次，總的隨訪時間為1年，指導治療用藥并記錄1年內病人術后疼痛復發情況。復發[7]：病人再次出現陣發性的電擊樣或針刺樣的劇烈疼痛，需要服用大劑量的卡馬西平治療。手術復發率=復發數/總數×100%。

3.復發風險預測模型的建立：比較建模組中正常組和復發組影響三叉神經痛減壓術后復發的各因素，對建模組200例病人的各種危險因素進行多因素Logistic回歸分析，使用R(x64 for Windows，3.6.1)建立三叉神經痛減壓術后復發的列線圖預測模型，并用一致性指數(C-index)量化模型預測性能。

4.復發風險預測模型的驗證：我們前瞻性地納入了60例病人列為驗證隊列對此模型進行Bootstrap內部驗證，并繪制校正曲線。主要是在驗證組的隊列中計算出已建立體系的準確性、區分度和一致性，然后與建模組隊列中得到的參數進行對比。

三、統計學分析

結果

1.隨訪情況：建模組200例行微血管減壓術的三叉神經痛病人，在手術及隨訪過程中有8例失聯，1例術后顱內出血死亡，按病例脫落處理；剩余的191例病人中有35例術后出現復發(復發組)，剩余為常規組，手術復發率為18.32%(35/191)。驗證組60例病人中，有2例失聯，按病例脫落處理；剩余的58例病人中有10例術后出現復發，手術復發率為17.24%(10/58)。

2.建模組一般資料比較見表2。結果表明，兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組一般資料對比

3.建模組影響術后復發的單因素及多因素Logistic回歸分析見表3、4。結果表明，復發組病人中有拔牙史、無明確責任血管、血管類型中動靜脈壓迫均、累及3根及以上血管和行第2次減壓術所占比例均明顯高于常規組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，無明確責任血管、動靜脈均有壓迫和累及3根及以上血管是影響三叉神經痛減壓術后復發風險的獨立危險因素。

表3 建模組影響術后復發的單因素分析(例，%)

表4 建模組影響術后復發的多因素Logistic回歸分析

4.復發風險預測模型的建立見圖1、2。 將預測三叉神經痛減壓術后復發的各影響因素納入列線圖，見圖1；預測三叉神經痛減壓術后復發風險的C-index為0.917(95%Cl 0.854～0.949)，校正曲線顯示列線圖模型預測三叉神經痛減壓術后復發風險與實際觀察的相關性較好。

圖1 三叉神經痛減壓術后復發風險的列線圖

圖2 三叉神經痛減壓術后復發風險的校正曲線

討論

三叉神經痛尚無治療特效藥[7]。目前常用的手術方法為微血管減壓術，臨床療效顯著,但有15%～20%的病人有疼痛復發[4]。一個好的手術方案制定須權衡治療后的長期穩定性、圍手術期的安全性及術后并發癥等多方面利弊[8]。制定簡單準確的術后復發風險預測模型對病人有重要意義[9]。

本研究中，建模組手術復發率為18.32%，驗證組復發率為17.24%，均符合流行病學關于本病術后復發的研究情況。提示準確的復發風險預測模型的建立對改進治療方案和改善預后的重要性。

在建模組中，復發組病人中有拔牙史、無明確責任血管、血管類型中動靜脈壓迫均累及3根以上血管和行二次減壓術所占比例高于常規組。多因素Logistic回歸分析提示，無明確責任血管、動靜脈均有壓迫和累及血管數是影響三叉神經痛減壓術后復發風險的獨立危險因素。有研究證明，以動脈和靜脈聯合為責任血管或無明確責任血管的三叉神經痛病人，首次行微血管減壓術后更容易出現復發的風險[10-11]，主要是動靜脈均有壓迫或者是無明確的責任血管，在進行手術減壓時無明確的手術操作點[12]，或者現有的減壓點不能有效的緩解病人的血管壓迫，只能解除部分壓迫，隨著術后時間的延長，受壓血管再次壓迫刺激了三叉神經造成了手術效果欠佳[13]，導致了復發；動脈血管管壁厚、彈性好，分離更容易，減壓后效果更好[14]。對于累及3根及以上血管的病人，手術時不能把全部受壓血管解除壓迫而造成了復發的高風險[15]，而且累及血管越多，手術范圍越大，也更容易出現面部神經麻痹等并發癥[16]。上述原因均是導致病人術后復發的重要危險因素[17]，也是制定風險預測模型的重要因子。將預測三叉神經痛減壓術后復發的各影響因素納入列線圖可見預測三叉神經痛減壓術后復發風險的C-index較高，有良好的區分度，而校正曲線顯示列線圖模型預測三叉神經痛減壓術后復發風險與實際觀察的相關性較好，提示了本術后復發的風險模型有較高的準確度，可用于指導制定臨床手術方案。

綜上所述，本研究構建的簡易三叉神經痛減壓術后復發風險預測模型能準確預測三叉神經減壓術后的復發情況，有助于早期調整臨床治療方案。