雙鏡聯合治療膽總管結石術中不同一期縫合方式對病人的療效及預后的影響評估

王全暉 拜云虎 袁守信 楚理家 郭寧輝 張綠圃

膽囊結石合并膽總管結石是臨床上一種膽道系統疾病，具有較高的發病率，且排石不暢及溶石困難，若不及時診治，可發展為梗阻性化膿性膽管炎及胰腺炎等各種疾病，甚至可造成感染性休克直至死亡[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管探查取石術不僅可在鏡下一次性完成膽囊切除及結石清除，而且還可避免對十二指腸乳頭括約肌功能的破壞，因此備受醫生及病人的青睞[2]。雙鏡聯合探查膽總管取石后，部分病人可行一期縫合，但不同的膽總管一期縫合方法與病人的預后相關[3]。本研究分析腹腔鏡下薇喬線間斷縫合和倒刺線連續縫合治療膽總管結石的療效差異[3]。

對象與方法

一、對象

2016年5月～-2019年5月我科收治的膽囊結石合并膽總管結石病人68例，均行雙鏡聯合膽總管探查取石一期縫合術。根據術中膽總管不同縫合方式分為研究及對照兩組，每組各34例，其中對照組男15例、女19例；年齡26～65歲，平均年齡(45.2±8.0)歲；結石直徑5～24 mm，中位直徑(11.9±1.3)mm，其中5～10 mm 16例，10～15 mm 12例，15～20 mm 4例，20～24 mm 2例；膽總管直徑11～26 mm，中位直徑(15.9±1.7)mm，其中11～15mm 19例，15～20mm 9例，20～26 mm 6例；結石數目：單發結石16例、多發結石18例；研究組(采用倒刺線連續縫合治療)，男17例、女17例；年齡25～67歲，平均年齡(46.0±7.6)歲；結石直徑6～26 mm，中位直徑(12.3±1.4)mm，其中6～10 mm 15例，10～15 mm 13例，15～20 mm 3例，20～26 mm 3例；膽總管直徑10～25 mm，中位直徑(16.2±1.8)mm，其中10～15 mm 18例，15～20 mm 10例，20～26 mm 6例；結石數目：單發結石17例、多發結石17例。兩組病人年齡、結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)均經病史及輔助檢查診斷為初診膽囊結石合并膽總管結石；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級且無手術禁忌證；(3)無上腹部手術史、膽道或合并其他癌腫者。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均全身麻醉，建立氣腹及各操作孔，行膽囊切除，再對膽總管前壁用電凝鉤輕凝并用剪刀剪開約1 cm，用纖維膽道鏡配合血管鉗及取石網籃逐個取出結石，直至完全取盡。對照組：反復確認膽道無結石殘留后，用薇喬線間斷縫合，先膽總管的肝門側縫合，而后縫十二指腸側(縫合約5～7針，針距及邊距均為1.5 mm)。研究組：反復確認膽道無結石殘留后，用倒刺線連續縫合(針距及邊距均為1.5 mm)，自膽總管的肝門側縫合到十二指腸側(范圍應超過切口上下端約2 mm)并打結。兩組病人縫合完畢后，給予創面止血并腹腔沖洗，然后留置腹腔引流管。

2.評估指標：(1)圍術期指標；(2)手術前后白細胞介素(IL)-6、C-反應蛋白(CRP)及腎上腺素(EP)水平；(3)術后并發癥，如膽漏、黃疸、膽道出血等。膽漏定義為腹腔引流管術后連續3天有膽汁引出或單次引流膽汁量大于100 ml/d；(4)半年后病人的預后，半年后通過門診復查肝膽超聲，如果膽總管中存在結石，則考慮結石復發。

三、 統計學方法

結果

1.兩組病人圍術期相關指標比較見表1。結果表明， 除術中出血量外，研究組病人的其余指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人圍術期相關指標比較

2.兩組手術前后相關血清指標比較見表2。結果表明，術后研究組均好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術前后相關指標比較

3.兩組術后并發癥情況比較 見表3。結果表明，術后研究組總并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術后并發癥情況比較[例(%)]

4.兩組預后情況比較： 兩組病人半年后，研究組的結石復發率為2.9%，對照組為5.8%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

膽道結石是臨床較為常見的膽道系統疾病，其中膽囊結石的發病率約3%～11%，而合并膽總管結石的病人約占9%～33%，因此，此類疾病備受關注[5]。目前，臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石仍以手術為主，其中膽道鏡膽總管探查取石術聯合腹腔鏡膽囊切除是治療該病的主要方式，而術后若留置T管可能給病人造成諸多不便，因此部分病人開始行腹腔鏡下膽總管一期縫合，此操作不僅避免大量電解質的損失，并且還可避免留置T管時間過長所引起的逆行感染；另外，一期縫合手術時間較短，操作相對簡單，逐漸得到人們的認可[6-7]。近年來，臨床上對于膽總管一期縫合方式的選取存在異議[8]。本研究分析雙鏡聯合治療膽總管結石術中不同一期縫合方式對病人的療效及預后的影響。

本研究結果表明，除術中出血量外，研究組病人的其余指標均優于對照組，差異有統計學意義，同時發現，術后研究組病人的并發癥發生率(如膽漏)較對照組低，表明雙鏡聯合治療膽總管結石術中采用倒刺線連續縫合的療效更佳顯著。分析原因可能為：(1)連續縫合避免了多次打結，較間斷縫合可縮短縫合時間，同時還可減輕多次打結所帶來的局部縫線反應[9]；(2)在薇喬線間斷縫合時，術者牽拉縫線可切割膽管壁，從而導致針眼變大，同時，間斷縫合對整個切口無收緊作用，因而可引發膽漏，而倒刺線連續縫合則幾乎對膽管壁無切割作用，且在連續縫合兩端均大于切口，此法可確保膽管切口的徹底縫合，以免兩端出現膽漏[10]。

有研究表明，當組織受損時，病人血清中EP 、IL-6 及CRP水平均可升高，且水平與體內應激反應程度密切相關[11]。本研究結果發現，術后研究組均好于對照組，此從血清學角度進一步證實雙鏡聯合治療膽總管結石術中采用倒刺線連續縫合對病人造成的損傷較小，進而有利于病人術后恢復[12-13]。兩組病人結石復發率比較，差異無統計學意義。

雙鏡聯合治療膽總管結石術中采用倒刺線連續一期縫合膽總管的療效更佳顯著且安全，不僅降低膽漏的發生率，同時還能減輕炎性反應程度。