超聲引導下脫細胞異體真皮基質治療高位肛瘺的臨床研究

黎木淦 梁家強 楊蕓 寧麒銘 卓濤 王海 郭興裕

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚之間因感染化膿，膿液自然流出后導致的慢性肉芽腫性通道，通常由內口、瘺管及外口組成，多侵襲肛管，而對直腸組織侵犯較少的一類疾病[1]。在男性青壯年中比較多見，其發病率較高，僅低于痔瘡，與男性性激素靶器官皮脂腺分泌比較旺盛有一定關系[2]。該病主要臨床表現為瘺管外口有膿液滲出，肛周皮膚瘙癢，瘺管外口脹痛、紅腫等，一旦發生高位肛瘺，患者的肛周就會反復感染，若治療不及時，容易引起嚴重的并發癥，如并發肛管后部組織結構發生感染等[3]，威脅患者身體健康，嚴重影響患者生活質量。高位肛瘺的傳統治療方法包括：瘺管的切開、掛線、切除瘺管等，但存在導致患者疼痛顯著、創面較大、損害肛門功能及創面恢復慢等不足，嚴重者出現大便失禁的情況。因此，尋找對患者創傷小且更有效的肛瘺治療方法很有必要。本文為探究高位肛瘺患者在超聲引導下運用脫細胞異體真皮基質治療的臨床效果，選取本院2017年5月-2020年5月入院的高位肛瘺患者120例作為研究對象進行分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年5月-2020年5月收治的高位肛瘺患者120例，納入標準：（1）兩組患者均經直腸指診檢查確診為高位肛瘺患者；（2）所有患者符合WHO規定的有關高位肛瘺的相關診斷標準[4]；（3）患者主要臨床表現為：肛周皮膚疼痛、瘙癢，肛旁流膿等。排除標準：（1）嚴重心、腦血管疾病，惡性腫瘤；（2）肝、腎功能不全；（3）代謝紊亂、藥物過敏；（4）精神障礙性疾病；（5）哺乳期及妊娠；（6）≥3個竇道；（7）低位肛瘺。本研究取得所有患者知情同意，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組男、女分別為33、27例，年齡20～60歲，平均（40±1.2）歲；病程2～6年，平均（4.0±1.3）年；疾病類型：20例單純性高位肛瘺，40例高位肛瘺并存在2個竇道。對照組男、女分別為35、25例，年齡25～70歲，平均（47±2.1）歲；病程1～5年，平均（3.5±1.5）年；疾病類型：22例單純性高位肛瘺，38例高位肛瘺并存在2個竇道。兩組患者年齡、性別、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期護理 （1）術前：給予患者直腸指診、B超、肛門鏡及MRI等各項檢查。術前給予患者腸道準備，術前1晚，對患者實施清潔灌腸，手術前半小時，遵醫囑給予患者抗生素抗感染治療。（2）手術協助患者取合適體位，臨床一般取截石位或側臥位，兩組患者均采用骶管麻醉的方法。（3）術后：給予患者流質飲食，術后第3天可給予患者半流質飲食，術后4 d左右嚴密觀察患者大便情況，常規對患者實施抗生素抗感染治療。

1.2.2 手術方法 給予對照組肛瘺掛線術治療，主要方法為：在瘺管走向及內口位置確定無誤的情況下，將橡膠線穿入一軟探針上，通過外口部位將探針夾端一側插入，根據瘺管的走向將探針彎曲，穿過內口直入患者直腸。使探針在掛子的作用下將其拉出肛門，將內外口之間對應的皮膚切開，在橡膠線留在瘺管內的情況下，將探針拉出，把兩端的橡膠線拉緊，然后結扎。肛瘺掛線操作完成后，將無菌輔料覆蓋于傷口處，同時注意緊線，一般2～3天1次，直至掛線掉落，患者瘺管恢復開放狀態。

觀察組在超聲引導下運用脫細胞異體真皮基質填塞治療，主要方法為：超聲引導下，在瘺管走向及內口位置確定無誤的情況下，將患者感染的肛門腺、隱窩及瘺管內感染組織進行有效清除，用刮匙或者其他器械破壞瘺管內腐敗組織，在清除的過程中，確保肛門及括約肌保持正常生理功能。對創面進行止血處理，同時運用甲硝唑或雙氧水進行瘺管的徹底清洗。瘺管內存留的水分使用干紗布完全吸干，然后對瘺管的長度及管腔直徑進行測量，同時對脫細胞異體真皮基質（AEM）材料（由北京桀亞萊福生物技術有限責任公司生產提供，經國家藥監局批準上市，產品標準編號：YZB/國3304-2010，適應證可用于組織缺損的修復）予以裁剪，在探針的引導下，使絲線直伸入內口，將醫用的組織補片系于絲線的一端，并在探針的引導下，穿入內口并穿出，主要組織補片的松緊度要適當，將內口部位剩余的真皮基質材料進行有效修整，縫合內口，臨床一般選用3-0微喬線，在內口部位黏膜下層處將AEM材料固定妥當，對多于材料進行合理修整，多于的組織補片應當不超過皮膚周圍，外口部位組織部需要縫合。如果是多個瘺管就要裁剪真皮基質填入兩個或者多個竇道內。將凡士林紗布放于肛管內部，同時外口處覆蓋妥當敷料。注意囑患者術后嚴禁坐浴或外洗肛門周圍皮膚，遵醫囑給予患者抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床效果。對兩組患者術后7 d臨床效果進行觀察，療效判定標準如下：顯效為肛周皮膚疼痛、瘙癢，肛旁流膿等臨床癥狀消失，創面部位愈合良好；有效為肛周皮膚疼痛、瘙癢，肛旁流膿等臨床癥狀有明顯改善，創面沒有愈合；無效為肛周皮膚疼痛、瘙癢，肛旁流膿等臨床癥狀無明顯改善，創面沒有愈合，病情加重[5]。（2）術后疼痛情況。疼痛用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，0～2分：排便、換藥均不痛；3～4分：基本不痛，排便、換藥僅有不適感；5～6分：偶感疼痛，排便、換藥疼痛輕且無須處理；7～8分：有疼痛，排便、換藥時明顯，需服一般鎮痛藥；9～10分：疼痛重，表情痛苦，需用度冷丁、嗎啡止痛[6]。（3）術后創面分泌物量情況。以滲透紗布的層數為積分單位，無滲液，為0分；滲液濕透紗布≤1層，為1分；2～3層為2分，4～5層為3分，≥6層為4分[7]。（4）術后創面愈合時間和肛瘺復發情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲表現

在超聲引導下能清楚顯示出肛瘺瘺管的走向與內口的位置，并與肛瘺切除術結果一致，見圖1。

圖1 觀察組二維高頻超聲下顯示肛瘺內口、外口及主管

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為96.7% ，對照組為91.7% ，兩組患者治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.3 兩組患者術后疼痛及創面分泌物量的評分情況

術后第1、3天，觀察組疼痛評分優于對照組，術后第1、3、7天，觀察組創面分泌物量評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者術后疼痛評分情況對比 [分，（±s）]

表2 兩組患者術后疼痛評分情況對比 [分，（±s）]

組別 術后第1天 術后第3天 術后第7天觀察組（n=60） 5.52±1.73 2.76±1.08 1.88±0.92對照組（n=60） 7.75±1.62 4.42±1.12 2.03±0.88 t值 2.437 2.683 1.140 P值 0.015 0.009 0.306

表3 兩組患者術后分泌物量評分情況對比 [分，（±s）]

表3 兩組患者術后分泌物量評分情況對比 [分，（±s）]

組別 術后第1天 術后第3天 術后第7天觀察組（n=60） 4.26±1.08 2.95±1.21 2.01±1.18對照組（n=60） 7.05±1.89 5.62±1.72 4.05±1.87 t值 2.062 3.755 3.831 P值 0.025 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者創面愈合時間及復發率比較

觀察組創面愈合時間明顯短于對照組（P＜0.05），兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后傷口愈合時間與術后肛瘺復發率的情況對比

3 討論

臨床研究表明，高位肛瘺多由一般性化膿感染引起，部分患者可在惡性腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎及肛管外傷的作用下導致該病發生[8]。依據瘺管的發生部位不同，將肛瘺分為：肛管括約肌外型、肛管括約肌上型、經肛管括約肌型及肛管括約肌間型[9]。該病致病因素較復雜，發病率及復發率均較高。手術治療成功的關鍵是準確地診斷內、外口的位置，數目及瘺管的走行。如果術前能對患者肛瘺進行準確診斷，明確內口的位置、瘺管走向及其與周圍肌肉組織關系，對肛瘺手術方案制定及肛門生理功能保護極其重要，可降低復發率，提高治愈率。因此術前對肛瘺的診斷是有效治療肛瘺的前提。長期以來診斷肛管、直腸疾病主要通過直腸指診、肛管鏡和放射學技術，放射學技術主要包括瘺管造影、CT、MRI等，多數學者認為X線造影診斷肛瘺意義不大，CT對軟組織分辨率不高，但MRI檢查費用昂貴限制了其廣泛應用。應用腔內探頭經直腸超聲檢查肛瘺，操作方便，費用低，即使在基層醫院也能開展，能較準確地探查內口位置，瘺管走行方向，最大限度地提高了肛瘺主管、支管、內口的診斷準確率，對于制訂手術方案，減少術中探查時間，減少損傷，降低術后復發率有著極其重要意義[10]。本研究表明在超聲引導下檢查，對深部肛瘺顯示較為清晰，能清楚地反映瘺管與括約肌關系，有效避免盲穿造成假口假道，促進手術更加有效地進行，在治療肛瘺方面具有一定的臨床價值。

AEM用于治療肛瘺是近年來開展肛瘺微創手術的發展，AEM屬于人體組織修復材料，在臨床中應用十分廣泛，例如口腔外科、整形外科等科室。AEM的產生來源于人體各組織皮膚，通過對人體皮膚組織的專業處理，將所含抗原物質有效清除，同時將膠原蛋白成分完整保存下來。將其放入人體以后，可通過組織及血液循環的作用，將在人體內將膠原蛋白成分有效降解，人體組織的生長發育速度等同于該成分的降解速度，降解的最后成分能夠被人體組織所利用，從而促進破損組織的修復再生。臨床研究表明，脫細胞異體真皮基質的安全性及生物相容性均較高[11]。

脫細胞異體真皮基質運用其所具有的高安全性及生物相容性，能有效修補肛瘺破損組織部位，對腸內高壓具有明顯的對抗作用，有利于防止致病微生物通過內口進入人體內部組織，顯著降低感染的發生率，同時還能促進新生組織和血管進入人體內部，在保護創面、封閉破損部位等方面具有一定的臨床效果。該種技術的運用，彌補了傳統掛線術治療的不足，具有操作簡單易行、創傷小、不良反應發生率低及手術費用低、手術成功率及安全性較高等優點，有效減輕了因緊線給患者帶來的痛苦，并且對肛門功有很好的保護作用，在治療肛瘺方面具有顯著的臨床價值[12]。

本文通過對高位肛瘺患者在超聲引導下運用脫細胞異體真皮基質治療的臨床成效進行探究，結果顯示，在超聲的引導下能清晰地顯示深部的肛瘺，能清楚地反映瘺管與括約肌關系，有效避免盲穿造成假口假道。相對于對照組，觀察組的治療總有效率更高，術后第1、3、7天患者的疼痛更輕，術后創面分泌物量更少，創面愈合時間更短。

綜上所述，高位肛瘺患者在超聲引導下運用脫細胞異體真皮基質治療的臨床效果十分顯著，能有效改善患者術后疼痛及創面分泌物量情況，縮短術后創面愈合時間，同時肛瘺復發率低，有利于促進患者疾病的快速恢復，值得在臨床工作中推廣應用。