經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的臨床效果分析

吳東明 李木英 陳桂鵬 楊苗健 黃濛偲

腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥（1umbar spondylolistllesis with spinal canal stenosis）的發(fā)病人群以中老年人為主，是導(dǎo)致腰腿痛最常見(jiàn)的脊柱退行性疾病之一[1]。患者主要臨床表現(xiàn)為頑固性下腰痛或下肢疼痛、麻木、神經(jīng)源性間歇性跛行等[2]，不同程度地影響患者的日常生活和工作。隨著我國(guó)老年人口的增加，腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的發(fā)病人數(shù)逐年上升[3]。患者經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，需手術(shù)治療。在過(guò)去，腰椎退行性疾病治療的主流術(shù)式是后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）。但PLIF創(chuàng)傷大、出血量多，特別是神經(jīng)根和硬膜囊牽拉導(dǎo)致的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥更是影響療效的重要原因，而且患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床[4-5]。因此在PLIF基礎(chǔ)上采用經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷仍較大。近年來(lái)，微創(chuàng)治療理念逐漸在外科各領(lǐng)域應(yīng)用，脊柱微創(chuàng)操作器械不斷更新?lián)Q代。與此同時(shí)脊柱微創(chuàng)技術(shù)也得到了的長(zhǎng)足的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥[6]，現(xiàn)對(duì)其療效進(jìn)行初步評(píng)分，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年2月-2018年2月收治的96例腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥外科治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病因均為退變性，經(jīng)腰椎動(dòng)力位X線片檢查確診為輕中度腰椎滑脫；（2）Meyerding分級(jí)Ⅰ～Ⅱ度；（3）具有單節(jié)段椎管狹窄性癥狀，CT檢查為狹窄為同一節(jié)段；（4）保守治療無(wú)效；（5）自愿參加本次臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅲ～Ⅳ度腰椎滑脫，滑脫的椎體滑移超過(guò)3 ㎜，責(zé)任節(jié)段不穩(wěn)定；（2）創(chuàng)傷性或病理性腰椎滑脫；（3）合并骨性感染、腫瘤；（4）合并冠心病、呼吸衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受麻醉。本研究獲得醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署協(xié)議書。根據(jù)手術(shù)方式將96例患者分為兩組，采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）治療的51例為開(kāi)放組，男23例，女28例；年齡55～76歲，平均（61.8±4.3）歲；其中L4～5間隙41例，L5～S1間隙10例。采用經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療的45例患者為微創(chuàng)組，男21例，女24例；年齡 56～77歲。平均（61.1±5.2）歲；其中 L4～5間隙38例，L5～S1間隙7例。兩組年齡、性別、腰椎滑脫伴腰椎管狹窄部位等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)放組 行后路腰椎椎體間融合術(shù)治療，采用后正中手術(shù)切口，患者取俯臥位，腹部懸空。采用氣管插管全身麻醉，先于C臂X線機(jī)透視下標(biāo)記手術(shù)節(jié)段，腰部后正中切口，劈開(kāi)棘上韌帶，骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，置入椎弓根螺釘，安裝連接棒。先行間隙撐開(kāi)，再行提拉復(fù)位、固定后切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突，行神經(jīng)根減壓，行椎間盤切除后將適量自體骨粒植入椎間隙。余下自體骨填入矩形椎間融合器（美國(guó)強(qiáng)生公司）后以45°角斜向植入椎間隙，C臂X線機(jī)透視滿意后安裝連接棒，抱緊雙側(cè)椎弓根釘后鎖固。

1.2.2 微創(chuàng)組 行經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前MRI及CT檢查確定減壓部位和責(zé)任節(jié)段，采用氣管插管全身麻醉，患者在透光手術(shù)床上取俯臥位，胸腹部放置軟墊，C臂X線機(jī)透視下定位椎間隙及安全線，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)單，22號(hào)穿刺針于穿刺點(diǎn)刺入至椎間盤上關(guān)節(jié)尖端，經(jīng)穿刺針注射亞甲藍(lán)染色退變髓核組織，進(jìn)一步明確責(zé)任間隙。逐層擴(kuò)張皮下組織，用逐級(jí)環(huán)鋸行椎間孔成型，置入工作通道，接椎間孔鏡系統(tǒng)，在椎間孔鏡視野下用鏡下骨刀和咬骨鉗清除增生的軟組織、骨贅等，對(duì)黃韌帶及背側(cè)骨性壓迫進(jìn)行減壓，由頭端向尾端逐步探查出口根、行走根側(cè)隱窩區(qū)，鏡下確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜囊減壓效果治療后，撤出椎間孔鏡，應(yīng)用提拉復(fù)位器械復(fù)位并臨時(shí)固定滑脫的椎體，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流液量、臥床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率；出院后對(duì)兩組繼續(xù)隨訪24個(gè)月，同時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6、24個(gè)月時(shí)疼痛和功能障礙改善程度；VAS總分10分，評(píng)分越高則提示患者的自覺(jué)疼痛感越強(qiáng)烈；ODI量表由10個(gè)問(wèn)題組成，評(píng)分≥35分提示疼痛顯著，患者正常生活嚴(yán)重受限；15～34分提示疼痛明顯但患者可耐受；＜15分提示輕度疼痛不影響生活，評(píng)分越低表明患者的疼痛越輕。根據(jù)患者的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)分越高則提示功能障礙越明顯。以影像學(xué)結(jié)果為基準(zhǔn)比較術(shù)后6個(gè)月腰椎滑脫復(fù)位情況。術(shù)后6、24個(gè)月對(duì)兩組患者拍攝腰椎動(dòng)力位X線片，比較兩組過(guò)伸、過(guò)屈位時(shí)水平位移和角位移，以評(píng)價(jià)腰椎穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率、性別、腰椎滑脫伴腰椎管狹窄構(gòu)成等計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，臥床時(shí)間短于開(kāi)放組，術(shù)中出血量、引流量少于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 引流量（ml） 臥床時(shí)間（d）開(kāi)放組（n=51） 119.81±16.59 294.15±33.57 247.86±32.69 5.17±0.98微創(chuàng)組（n=45） 128.63±22.46 87.26±11.07 58.92±8.46 1.72±0.36 t值 2.205 39.472 37.653 22.313 P值 0.030 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

微創(chuàng)組術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均明顯低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛及術(shù)后恢復(fù)情況比較 [分，（±s）]

表2 兩組患者疼痛及術(shù)后恢復(fù)情況比較 [分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月開(kāi)放組（n=51） 7.19±0.92 3.69±0.72* 2.15±0.39* 1.78±0.34* 39.28±6.53 28.76±4.07* 21.71±3.84* 9.42±2.88*微創(chuàng)組（n=45） 7.31±0.96 2.31±0.61* 1.83±0.49* 1.40±0.29* 38.97±5.59 24.72±4.52* 18.28±3.79* 7.38±2.46*t值 0.625 10.059 3.559 5.851 0.248 4.608 4.394 3.706 P 值 0.533 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.805 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 VAS評(píng)分ODI評(píng)分

2.3 術(shù)后6個(gè)月X線復(fù)位情況比較

術(shù)后6個(gè)月，開(kāi)放組滑脫復(fù)位率98.04% （50/51）；微創(chuàng)組滑脫復(fù)位率97.78% （44/45），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)前后典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 開(kāi)放組手術(shù)前后典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果

圖2 微創(chuàng)組手術(shù)前后典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果

2.4 兩組術(shù)后6、24個(gè)月腰椎水平位移、角位移情況

術(shù)前兩組腰椎水平位移、角位移情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6、24個(gè)月， 兩組腰椎水平位移、角位移情況均較術(shù)前改善（P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組水平位移和角位移情況比較 （±s）

表3 兩組水平位移和角位移情況比較 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月開(kāi)放組（n=51） 3.26±0.84 1.38±0.34* 1.43±0.36* 4.79±1.38 4.09±1.44* 3.11±1.12*微創(chuàng)組（n=45） 3.29±0.88 1.35±0.36* 1.40±0.35* 4.82±1.39 3.98±1.43* 3.05±1.06*t值 0.171 0.420 0.413 0.106 0.345 0.269 P值 0.865 0.676 0.681 0.916 0.709 0.789組別 水平位移（mm） 角位移（°）

2.5 并發(fā)癥

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為0，開(kāi)放組術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂7例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.73% ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=14.742，P=0.000）。

3 討論

腰椎位于骶曲、腰曲交匯處，承受的生理負(fù)荷重，活動(dòng)范圍大。中老年腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜[6]，在長(zhǎng)期勞動(dòng)和活動(dòng)中，或創(chuàng)傷性、先天性等多種因素作用下，脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊松弛、黃韌帶肥厚皺縮、椎間盤及腰椎峽部髓核水分減少等一系列改變，導(dǎo)致椎間隙高度降低及峽部骨質(zhì)不連續(xù)等[7]，并引起腰椎節(jié)段性失穩(wěn)、峽部裂處瘢痕增生、腰椎管矢狀徑減小等，進(jìn)而椎體向前滑移、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性增生肥大、腰椎間盤突出、腰椎中央椎管、側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根管等病理改變，進(jìn)一步壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根，刺激脊柱韌帶、小關(guān)節(jié)囊中的竇椎神經(jīng)，引起腰背部疼痛、間歇性跛行、下肢根性神經(jīng)癥狀甚至大小便障礙等[8-10]。患者具有腰椎結(jié)構(gòu)退變重、癥狀時(shí)程長(zhǎng)等特點(diǎn)。保守治療時(shí)間長(zhǎng)，而且效果不理想，最終還需手術(shù)治療。目前腰椎滑脫癥的手術(shù)治療原則逐漸得到公認(rèn)，就是解除神經(jīng)壓迫使滑脫復(fù)位進(jìn)而消除或緩解患者的癥狀，恢復(fù)正常脊柱的穩(wěn)定性，并提高患者的生活質(zhì)量[11-12]。

目前，開(kāi)放性腰椎椎體間融合術(shù)是治療腰椎退行性變的常用手術(shù)方式[13]。盡管該方法對(duì)腰椎滑脫、椎管狹窄等有較好的療效，但存在著創(chuàng)傷大，出血量多等不足。術(shù)后還可能導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮、脊柱穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥[14]。近年來(lái)，脊柱微創(chuàng)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。經(jīng)皮椎間孔鏡是目前脊柱外科最為先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方式[15]。相對(duì)于開(kāi)放性腰椎椎體間融合術(shù)，這種微創(chuàng)手術(shù)保留了后縱韌帶復(fù)合體、對(duì)側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突，有效地保持了脊柱的穩(wěn)定性[16]。Melinda等[17]總結(jié)了多家醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎管狹窄的病例資料，所有患者均取得滿意的臨床療效，且在手術(shù)安全性和診治費(fèi)用方面較常規(guī)手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。Polikandriotis等[18]比較了椎間孔鏡與開(kāi)放性手術(shù)組的效果和安全性，認(rèn)為椎間孔鏡輔治腰椎管狹窄癥是安全有效的。李利軍等[19]對(duì)18例腰椎滑脫伴椎管狹窄患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎間孔入路，行椎管減壓和椎間孔成形術(shù)，可有效緩解癥狀，改善腰椎功能，MACNAB優(yōu)良率達(dá)到81% 。本研究比較了微創(chuàng)組和開(kāi)放組手術(shù)治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的效果，微創(chuàng)組臥床時(shí)間短于開(kāi)放組，術(shù)中出血量、引流量少于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明椎間孔鏡創(chuàng)傷小于開(kāi)放組。同時(shí)微創(chuàng)組患者術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均明顯低于開(kāi)放組，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率前低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后6個(gè)月滑脫復(fù)位率及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月腰椎水平位移、角位移情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。椎間孔鏡可清晰顯示手術(shù)操作視野，可提高對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的分辨能力，使椎管減壓操作更為精細(xì)和準(zhǔn)確，可降低硬膜囊、神經(jīng)根受損的發(fā)生率；本手術(shù)方式盡量保留了腰椎的正常解剖結(jié)構(gòu)，有效維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性[20]。術(shù)后準(zhǔn)確的神經(jīng)減壓，減少了對(duì)于對(duì)側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突的損傷；減少了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，減輕術(shù)后疼痛等癥狀，有利于術(shù)后的康復(fù)。椎間孔鏡下進(jìn)行神經(jīng)減壓，可清晰分辨神經(jīng)根、椎間盤、黃韌帶等組織，保障了減壓操作的安全，減少了醫(yī)源性損傷的發(fā)生。滑脫椎體良好的復(fù)位可重建脊柱接近正常的解剖狀態(tài)，降低內(nèi)固定的失敗率，減少相鄰椎間盤發(fā)生退行性變的概率。

但椎間孔鏡手術(shù)要求術(shù)者具備熟練的脊柱微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉腰椎的局部解剖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，另外，術(shù)前要求獲得標(biāo)準(zhǔn)的腰椎正位圖像，準(zhǔn)確椎弓根定位，以利術(shù)中穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確標(biāo)記；徹底的神經(jīng)減壓是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)中在追求微創(chuàng)、精確神經(jīng)減壓的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，明確神經(jīng)壓迫的原因，制定出徹底的減壓方案，徹底清除導(dǎo)致椎管狹窄的因素。對(duì)于粘連嚴(yán)重的神經(jīng)根或硬膜囊，要用神經(jīng)拉鉤細(xì)心分離，然后切除壓迫神經(jīng)組織，動(dòng)作一定要輕柔，切勿粗暴、盲目。

綜上所述，經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥可在確保手術(shù)療效的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高安全性，是一種有效、安全的微創(chuàng)術(shù)式，可為腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥臨床治療方法的選擇提供參考。