早期顱骨修補術在腦外傷術后患者中的應用及對神經、運動功能的影響

黃開讓 申隆

隨著社會工業化的發展及生活水平的提高，腦外傷疾病在臨床上比較常見，如撞擊、墜落等因素，而由于腦部較為復雜，因而臨床上腦外傷疾病的死亡率與致殘率均極高，故有效的治療十分重要[1-3]。去骨瓣減壓術是治療腦外傷時的一種常用的治療方法，以降顱壓，避免形成腦疝，但去骨瓣減壓術可導致大面積的顱骨缺損，導致顱內壓失衡及腦脊液動力學的紊亂，影響患者的神經系統、認知功能[4]。因此，臨床醫生多主張再次進行顱骨修補術，但是對于手術的時間仍存在一些爭議，但有研究發現，去骨瓣減壓術后3個月內進行顱骨修補術的效果較好，而以往多為術后3～6個月進行[5-6]。故筆者選取2017年1月-2019年10月本院收治的腦外傷術后需要進行顱骨修補的患者110例作為研究對象，探究早期顱骨修補術在腦外傷術后患者中的應用效果及對神經、運動功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年10月本院收治的腦外傷術后需要進行顱骨修補的患者110例作為研究對象。納入標準：（1）年齡20～70歲；（2）均存在腦外傷，實施去骨瓣減壓術后經檢查，確定需要進行顱骨修補術；（3）去骨瓣減壓術后患者的頭部切口愈合較好；（4）術前檢查未見感染等影響手術的癥狀。排除標準：（1）經過CT等檢查顯示存在腦腫脹、腦積水或其他器質性病變；（2）伴有心、肝、腎、肺等重要臟器的功能異常，不能夠進行手術；（3）伴有血液疾病、免疫系統疾病或惡性腫瘤等；（4）臨床資料不完整。按照進行修補手術的時間分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組男30例，女25例；年齡21～63歲，平均（44.23±3.57）歲；顱骨缺損的面積42～86 cm2，平均（69.16±3.36）cm2；致傷原因：高處墜落23例，交通事故16例，暴力打擊9例，重物壓砸7例；顱骨缺損部位：額顳部17例，額部18例，顳部15例，頂部5例；術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）：重度昏迷（8分及以下）10例、中度昏迷（9～11分）26例、輕型昏迷（12分及以上）19例。對照組男31例，女24例；年齡23～64歲，平均（45.14±4.06）歲；顱骨缺損的面積介于 40～87 cm2，平均（68.34±3.74）cm2，致傷原因：高處墜落25例，交通事故16例，暴力打擊7例，重物壓砸7例；顱骨缺損部位：額顳部19例，額部19例，顳部13例，頂部4例；術前GCS：重度昏迷（8分及以下）9例，中度昏迷（9～11分）25例，輕型昏迷（12分及以上）21例。兩組性別、缺損面積、原因、術前GCS等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。均對患者或家屬告知手術情況、經其同意后簽署知情同意書，研究經過醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均實施去骨瓣減壓術治療，且術后均進行顱骨修補術治療，但觀察組于去骨瓣減壓術后3個月進行顱骨修補術治療，對照組于去骨瓣減壓術后3～6個月進行顱骨修補術治療。顱骨修補術：行全身麻醉，常規進行消毒、鋪巾，取去骨瓣減壓術時的手術切口，逐層切開頭皮至骨膜，使用頭皮夾及電凝進行止血處理；準確暴露缺損部位，游離皮瓣，但是不進行顳肌分離，注意保持硬腦膜的完整性，如果過程中出現破損，立即使用1號縫合線進行縫合修補，并給予電凝止血處理；游離皮瓣至超出骨窗1.0～1.5 cm，取術前使用計算機預制好的鈦網覆蓋于骨窗之上，并以配套的鈦釘進行穩固處理；經止血、沖洗后皮下留置引流管，逐層縫合頭皮，進行加壓包扎及切口的固定；術后常規使用頭孢藥物進行抗感染預防治療，并密切監測患者的生命體征。

1.3 觀察指標及評價標準

顱骨修補術后1個月進行以下指標觀察。

（1）比較兩組術后預后情況，采用格拉斯哥預后評分（GOS）以評估效果，其中5分為預后恢復較好，可以進行正常的生活；4分為輕度殘疾，但對生活的影響較??；3分為重度殘疾，需要家人照顧其生活；2分為植物狀態；1分為死亡。（2）比較兩組手術前后神經功能狀況，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS評分）進行評估，總分0～42分，分數越高神經功能受損情況越嚴重。（3）比較兩組手術前后日常活動能力，采用Barthel指數進行評估，總分0～100分，分數越低表示其日常生活越需要人照顧。（4）比較兩組手術前后運動功能，采用Fugl-Meyer評分進行評估，其中下肢0～34分（17項），上肢0～66分（33項），總分0～100分，分數越低表示運動功能越差。（5）比較兩組并發癥情況，主要包括感染、切口愈合不良、腦水腫、繼發性癲癇、顳肌萎縮。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后預后情況比較

觀察組預后恢復良好占比較高，觀察組的預后情況整體優于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后神經功能、日?；顒幽芰Ρ容^

手術前，兩組神經功能、日常活動能力比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后兩組NIHSS評分、Barthel指數均較手術前改善，觀察組優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后神經功能、日?；顒幽芰Ρ容^ [分，（±s）]

表2 兩組手術前后神經功能、日?；顒幽芰Ρ容^ [分，（±s）]

組別 NIHSS評分Barthel指數手術前 手術后 t值 P值 手術前 手術后 t值 P值觀察組（n=55） 24.06±2.56 9.79±2.43 29.983 ＜0.05 49.78±11.48 73.15±8.86 11.952 ＜0.05對照組（n=55） 23.11±3.15 14.57±2.56 15.603 ＜0.05 48.46±10.12 68.94±10.36 10.487 ＜0.05 t值 1.736 10.043 0.640 2.290 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組手術前后運動功能比較

手術前，兩組上肢及下肢運動功能比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組上肢及下肢評分均較手術前改善，觀察組優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后的運動功能比較 [分，（±s）]

表3 兩組手術前后的運動功能比較 [分，（±s）]

手術前 手術后 t值 P值 手術前 手術后 t值 P值 手術前 手術后 t值 P值觀察組（n=55） 18.16±5.12 26.38±3.56 9.776 ＜0.05 27.61±4.46 44.41±6.01 16.648 ＜0.05 46.21±9.24 74.56±8.74 16.531 ＜0.05對照組（n=55） 18.45±4.23 23.81±3.32 7.392 ＜0.05 28.47±4.78 40.02±5.69 11.526 ＜0.05 47.45±10.10 67.81±9.06 11.129 ＜0.05 t值 0.324 3.915 0.976 12.730 0.672 3.977 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 下肢 上肢 總分

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥發生率均較低，觀察組并發癥發生率為5.45% ，明顯低于對照組的18.18% （P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 例（% ）

3 討論

腦外傷疾病在臨床外科比較常見，多因交通事故、施工意外墜落等導致，由于外力的介入，損傷患者的腦部神經已經血管組織，致殘致死率均較高。在臨床治療時，通常施以去骨瓣減壓術以降顱壓，抑制病情進展，但失去顱骨后雖然降低了顱內壓，但隨著壓力的減小，易導致患者的顱內壓力不穩定或者腦脊液動力學的紊亂。因此，實施顱骨修補術是十分必要且有效的治療方式，可保護缺失的顱骨、降低并發的腦積水等并發癥，避免腦組織的繼發性損傷，但對于手術的時間，臨床上仍然存在一些爭議[7-10]。

以往認為，腦外傷施以去骨瓣減壓術后應給與腦室足夠的恢復緩解的時間，再進行顱骨減壓手術可有效避免有數病情不穩定而導致的手術風險。但如果間隔時間太長，容易引發顱骨缺損部位的凹陷，實施修補術后，從而容易引發鈦網部位的腦積液及粘連等，嚴重影響患者的神經功能恢復[11-13]。研究發現，實施去骨瓣減壓術后3個月內進行顱骨修補術的效果較好，可有效穩定顱內壓及腦脊液動力學，以促進神經及運動功能的恢復[14-15]。如徐才邦等[10]研究顯示，術后2個月內進行顱骨修補手術的各項指標均較術后3～6個月內手術較好，其運動功能及日常生活能力均較強、神經功能恢復較好、殘疾概率較低，且并發癥較少。馮亞東[11]研究顯示，與去骨瓣減壓術4個月后實施顱骨修補術相比較，去骨瓣減壓術后2個月內實施顱骨修補術的患者，其術中出血量和手術時間均較少，預后及生活質量均較好，并發癥及神經缺損率均較低，效果明確。

本研究為探討顱骨修補術的實施時間，選取腦外傷術后需要進行顱骨修補的患者110例作為此次研究的對象，結果顯示：術后3個月內進行修補術的患者預后情況整體優于術后3～6個月內實施修補術的患者（P＜0.05），兩組手術后的神經、日?；顒幽芰?、上肢及下肢運動功能均較手術前改善，而且術后3個月內進行修補術的患者其改善程度更大（P＜0.05），并發癥發生率較低（P＜0.05）。本研究與上述研究結果相一致，提示早期進行顱骨修補術可有效改善患者的神經功能及日后的生活質量。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量太小、未觀察其對腦部血流、腦脊液動力學的影響等，日后將擴大樣本量進一步研究，為臨床研究補充證據。

綜上所述，對于腦外傷術后的患者，若需要進行顱骨修補術，早期應用的效果較好，可有效改善患者的預后，減輕神經損傷，提高日?；顒幽芰斑\動功能，且并發癥較少，值得臨床重視。