連續性高容量血液凈化對重癥肺炎免疫功能的影響＊

闕敢波 郭璐 鄧興 吳生堅 胡金金 盧志萍 陳開迪 劉寶英 謝海燕 盧素芬 劉桂英

重癥肺炎作為臨床上一類發病率較高的重癥疾病，主要由多種病原微生物感染所致，病情較重，同時具有較高的死亡率，據調查資料顯示，該病的死亡率高達50% 以上[1]。連續性高容量血液凈化（high volume-continuous blood purification，HV-CBP）作為近年來應用較為廣泛的一種治療急危重癥患者的主要血液凈化技術，其目的在于一方面姜各類細胞因子給予清除，另一方面通過抑制炎癥介質來阻礙其他疾病的發生發展[2]。現本院將HV-CBP應用于重癥肺炎的治療工作中，旨在取得更好的效果，結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2019年3月本院ICU收治的80例重癥肺炎患者，納入標準，符合重癥肺炎診斷標準，按照2007年美國感染病學會/美國胸科學會（IDSA/ATS）共同發布的成人社區獲得性肺炎診治指南中關于重癥肺炎的界定[3]。排除標準：（1）血循環不穩定需大劑量血管活性藥物維持；（2）有明顯出血傾向且凝血圖嚴重異常；（3）入ICU＜24 h死亡或放棄治療。采取隨機數字表法對分組，各40例，對照組中男22例，女18例，年齡56～78歲，平均（65.43±5.21）歲，病程2～8 d，平均（5.12±1.11）d；治療組中男24例，女16例，年齡53～76歲，平均（63.12±4.19）歲，病程1～6 d，平均（5.23±1.08）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究符合本院倫理會批準審核（倫理編號：20170211）。患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對照組給予常規治療，方法：抗感染、平喘化痰、機械通氣、器官功能保護等[4]。

治療組給予常規治療聯合連續性高容量血液凈化治療，方法：將采用基礎治療方法聯合高容量血液凈化治療。連續性血液凈化治療采用高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）模式，穿刺方法為中心靜脈穿刺，股靜脈或頸內靜脈留置雙腔管，治療設備為瑞典金寶提供的Prisma Flex，所用濾器為 M100 SET AN69（聚丙烯腈膜）；置換液配方參考改良port配方[等滲鹽水3 000 ml+5% 葡萄糖 100 ml+5% 碳酸氫鈉 250 ml+25% 硫酸鎂 3.2 ml（A 部分），葡萄糖酸鈣50 ml（B部分）同步輸入]，根據患者血鉀情況調整輸入15% 氯化鉀；設置前置換液為3 000 ml/h，后置換液 1 000 ml/h，治療量每小時大于 60 ml/kg，治療時間 24 h，12 h 更換一套濾器[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）肺炎治療效果評估：將患者治療24 h后呼吸困難癥狀消失，心率正常，連續 48 h未復發，PaO2≥80 mm Hg評為顯效；將患者經過治療24 h后上述癥狀改善，PaO2較治療前升高評為有效；將患者經過治療24 h后臨床癥狀、體征及血氣分析指標均未改善評為無效。以顯效及有效之和為總有效[6]。（2）免疫功能評估：標本采集分別于住院治療前、治療后36 h采用EDTA抗凝管留取靜脈血，3 000 r/min離心，留取血清，-30 ℃保存，用酶聯免疫吸附法測定IL-6；用流式細胞分析法檢測T淋巴細胞CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比

治療組的臨床總有效率要明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比 例（% ）

2.2 兩組治療前后免疫功能指標對比

與對照組治療后36 h相比，治療組IL-6較低，CD4+較高、CD8+較低、CD4+/CD8+較高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能指標對比 （±s）

表2 兩組治療前后免疫功能指標對比 （±s）

注：t值、P值為治療后36 h組間比較；*與本組治療前相比，P＜0.05。

組別 時間 IL-6（ng/L） CD4+（% ） CD8+（% ） CD4+/CD8+對照組（n=40） 治療前 86.25±30.12 38.52±4.57 37.85±5.10 1.75±1.21治療后36 h 74.21±20.66* 45.21±6.39* 29.65±3.74* 2.24±0.77*治療組（n=40） 治療前 85.97±27.34 38.66±5.12 38.09±4.29 1.76±0.98治療后36 h 45.86±12.33* 53.45±4.77* 24.33±4.21* 2.68±0.85*t值 7.452 6.536 5.975 2.426 P值 0.000 0.000 0.000 0.001

3 討論

重癥肺炎主要是指在肺炎發生發展病程中，除了較為常見呼吸系統相關癥狀外，同時還伴隨存在著較為嚴重的呼吸衰竭和/或其他重要器官系統嚴重受累情況的疾病階段，表現出了較高的死亡率。近年來，有研究報道指出，重癥肺炎在疾病進展過程中多存在著細胞免疫功能指標異常改變的表現，在對重癥肺炎患者外周血T細胞亞群以及炎性因子等指標水平測量時發現大部分指標值異常，因此，在治療重癥肺炎時不僅需要采取合理的方法達到緩解臨床癥狀及體征的目的，同時還需要注意改善其外周血T細胞亞群及炎性因子等指標水平，以證實治療結果的有效性[7-8]。

連續性血液凈化（CBP）作為一種治療重癥肺炎的有效方式，機制在于通過對腎臟功能有效的模擬，利用對流原理的作用，濾出、吸附大量炎性介質、細胞因子，以此阻斷或減少免疫功能抑制分子機制，來保持或恢復全身炎癥反應綜合征（SIRS）與代償性抗炎反應綜合征（CARS）的平衡，達到更好的阻斷病情發展的目的[9-10]。當前臨床工作中，較為常用的CBP治療模式包括了CVVH、CPFA、HVHF等。HVHF為一種在CVVH的基礎上發展起來的治療方式，通過增加置換液輸入量進一步提高對大中分子溶質的對流清除，盡可能地清除免疫抑制因子、炎癥介質等，同時使促炎、抗炎細胞因子比例達到一種新水平平衡，通過該研究，明確HVHF改善重癥肺炎患者體內的免疫抑制狀態、重建機體免疫內穩狀態情況[11-12]。

本課題研究方法按隨機原則將重癥肺炎患者分為常規治療對照組，常規治療+連續性高容量血液凈化治療組。兩組患者按常規治療及連續性高容量血液凈化治療治療。對比臨床療效，并在治療前及治療后36 h檢測T淋巴細胞CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+比值，測定IL-6評估患者的免疫功能，從而評價連續性高容量血液凈化治療對重癥肺炎免疫功能的影響。結果提示，治療組的臨床總有效率要明顯高于對照組，另外，治療組治療后與對照組治療后相比免疫功能指標得到明顯改善，與以往報道基本一致[13]。

綜上所述，在常規治療基礎上加用HV-CBP治療重癥肺炎的臨床療效顯著，可有效促進改善免疫功能指標。