失效模式與效應分析對預防老年住院患者噎食發生的應用效果＊

梁棉 梁曉冬 邱美云

多數老年患者生理機能衰退，伴有牙齒脫落、唾液分泌減少、咳嗽反射功能下降等改變，進一步加重吞咽反射遲鈍，易導致吞咽動作不協調，而引起呼吸困難造成窒息，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。常規護理重點在于疾病護理，常會忽視患者飲食管理，增加患者噎食風險。失效模式與效應分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）通過識別、評估潛在的和現有的護理風險，采取相應防范措施，以減少護理風險和缺陷的發生[3-4]。本研究將FMEA干預應用于老年住院患者，旨在為預防老年患者噎食提供借鑒，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2020年3月本院就診的老年患者86例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43例。納入標準：（1）住院時間≥3 d；（2）年齡≥70歲。排除標準：（1）合并嚴重軀體性疾病致無法經口進食；（2）認知功能不全。觀察組女20例，男23例；年齡70～87歲，平均（78.56±2.33）歲；疾病類型：泌尿系統疾病4例，神經系統疾病17例，呼吸系統疾病12例，消化系統疾病10例；文化程度：小學及以下29例，中學及以上14例。對照組：女21例，男22例；年齡70～89歲，平均（78.58±2.32）歲；疾病類型：泌尿系統疾病5例，神經系統疾病16例，呼吸系統疾病10例，消化系統疾病12例；文化程度：小學及以下30例，中學及以上13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。

1.2 方法

對照組采用常規護理，發放健康宣傳手冊，向患者解釋噎食發生的原因、處理方法，重點強調噎食的危害；密切監測患者病情變化，出現異常立即匯報醫生處理；加強日常生活護理，囑患者養成良好飲食和生活習慣。觀察組在此基礎上實施FMEA干預：（1）風險識別。由護士長和臨床經驗豐富的責任護士組成FMEA小組，加強對患者病情、噎食風險的討論、分析，找出易誘發噎食的因素，如飲食管理不當、日常生活護理不到位、用藥后監管不當。（2）尋找潛在因素、風險分析。將上述3項流程輸入FMEA風險分析表，記錄每項危急值（RPN）=嚴重度（S）×發生概率（O）×不宜探測度（D），取值為1～1 000，風險指數值越高，表示失效風險越大。（3）評定結果和改善措施。①飲食管理不當（危急值S=8，O=8，D=6，RPN為384）。外來食物所致監管不足，改進措施為加強家屬飲食健康宣教指導，嚴密檢查探視人員帶來的食物，合格后方可給予患者食用；進食不宜咀嚼、黏性食物，改進措施為針對患者飲食習慣和病情合理調整飲食結構，以爛面條、稀飯等易消化食物為主，避免進食米飯、饅頭等較干食物，將飯菜絞碎發放給患者；進食過程中注意力不集中、談笑，改進措施為加強患者飲食健康教育，遵循細嚼慢咽的進食方法，進食過程中避免看電視、談笑、聊天等娛樂活動，禁止催促患者進食。②日常生活護理不當（危急值S=6，O=8，D=5，RPN為240）。原因可能為進食體位錯誤，改進措施為指導患者進食時采取半坐臥位或坐位，長期臥床者進食時需抬高床頭30°～40°；進食期間缺乏監管，改進措施為安排患者在同一飯廳進食，由護理人員對其監督，進食完畢后對患者進行檢測，避免患者私自帶飯或口中有未吞咽的食物；風險評估不足，改進措施為加強新入院患者噎食風險評估，于患者床頭、腕帶等設置噎食風險提示。③用藥監管不當（危急值S=8，O=7，D=5，RPN為280）。原因與服用抗精神藥物導致咽喉肌共濟失調、吞咽反射遲鈍有關，改進措施為密切觀察患者用藥不良反應，出現異常立即匯報醫生處理；服用M受體類藥物至唾液分泌減少，改進措施為進食前30 min囑患者應用少量溫開水，以濕潤口腔，增加唾液分泌。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄兩組噎食發生率和噎食致氣道梗阻率。（2）干預1周后發放本院自制護理滿意度調查表對患者的護理滿意度進行評價，該量表Cronbach’s α系數為0.856，重測效度為0.866，問卷發放86份，現場收回86份，有效率100% ，包括飲食監管、操作技術、溝通態度、健康指導4個維度，每個維度均有5個條目，共20個條目，采用1～5分計分法，總分100分，得分越高患者對護理滿意越高。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組噎食發生率和噎食致氣道梗阻率比較

觀察組噎食發生率和噎食致氣道梗阻率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組噎食發生率和噎食致氣道梗阻率比較 例（% ）

2.2 兩組護理滿意度比較

觀察組飲食監管、溝通態度、操作技術、健康指導及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理滿意度比較 [分，（±s）]

表2 兩組護理滿意度比較 [分，（±s）]

組別 飲食監管 操作技術 溝通態度 健康指導 總分對照組（n=43） 20.52±2.21 18.64±2.18 20.25±3.02 20.33±2.30 80.07±5.11觀察組（n=43） 22.54±2.16 21.49±2.19 22.26±2.01 22.41±2.33 88.94±5.29 t值 4.286 6.048 3.633 4.166 7.908 P值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

3 討論

部分老年患者需長期臥床，生活不能自理，常于平臥位進食，此時食管處于水平位置，吞咽食物時易堵塞食管和氣管，從而導致噎食的發生，加重患者痛苦[5-6]。常規風險管理模式多于在不良事件發生后，方對危險因素進行評估，表現為被動糾正，易忽視護理流程中的風險因素，不利于風險防范[7]。

FMEA模式作為一種前瞻性、系統化的風險管理方法，通過前瞻性系統分析，發現潛在失效模式，并對系統的影響程度進行全面、細致評估，依據評估結果采取針對性預防護理措施，從而減少不良事件的發生[8-9]。本研究中，觀察組護理滿意度評分均高于對照組，噎食發生率、致氣道梗阻率均低于對照組，表明FMEA干預能夠減少老年住院患者噎食發生，提高護理滿意度。風險管理的關鍵在于風險識別，實施FMEA模式，采用頭腦風暴方法計算各流程RPN值，通過RPN值明確各個危險因素的危險值，并以此為根據加強對管理薄弱環節和臨床護理操作流程標準化管理和改進，能夠充分發揮護理人員主觀能動性，提升護理質量[10]。多數患者和家屬對飲食護理知識和風險意識較為薄弱，一定程度上增加噎食發生風險。FMEA模式通過針對性開展飲食護理知識的宣教和培訓，培養患者良好的飲食習慣，能夠提升患者對飲食護理相關知識的了解，促進良好飲食行為的養成，有效防范噎食發生[11-12]。加強患者進餐全程的監督和安全管理，能夠有效規避飲食不當等危險因素，保證患者進餐安全，從而降低患者噎食風險。FMEA模式不斷加強用藥監管和日常生活護理干預，減少用藥不當導致的噎食發生，能夠減輕患者痛苦，提高舒適度和安全感，進一步提高住院患者滿意度。

綜上所述，FMEA干預在老年住院患者中應用效果良好，能夠降低噎食發生風險，保障患者進食安全，提高患者滿意度。