圍術期應用腸內營養制劑對消化道腫瘤患者術后營養及恢復的影響

陳垂麗 翁少文 符致明 趙居云 吳嫚

腸內營養（enteral nutrition，EN）是指通過口服或管飼管方式經腸道提供代謝需要的熱量及營養物質，它是可以不經過消化而直接吸收的高營養飲食，即使在沒有消化液的情況下，也能由小腸完全吸收，其特點是：營養價值高，營養成分均衡全面，成分明確，無渣滓，含纖維素，排便少攜帶方便，易保存，腸內營養以利于維護腸黏膜完整性，并發癥少，技術要求低，價格低廉等[1]。營養的重要性及必要性早為人們所熟知，營養對于疾病的治療和預后起著相當大的作用，無論在傳統醫學或現代醫學中都強調著營養。腸內營養和腸外營養被認為是營養支持的兩大支柱。腸外營養曾一度被人們認為是萬能的營養良方。但隨著營養支持的理論和實踐的不斷完善，人們對胃腸道功能認識的不斷加深，腸內營養的優勢逐漸顯現出來。由于其具有價廉、安全、有效、合乎生理、操作簡便、易于推廣且能改善腸黏膜的屏障功能、等優點，已成為外科臨床營養支持的首選途徑[2]。研究證實腸內營養不但有供給營養的作用，且能改善腸黏膜的屏障功能。于是，腸外營養逐漸轉向為腸內營養多于腸外營養。營養治療對于腫瘤患者尤為重要，消化道惡性腫瘤是我國最常見的惡性腫瘤之一，2015年胃癌和結直腸癌在我國惡性腫瘤發病率分別是第二和第三位，死亡率分別達到21.16% 和13.61%[3]。成為影響中國人民身體健康的常見惡性腫瘤。消化道惡性腫瘤患者常伴有營養不良，不同部位腫瘤營養不良的發生率分別為：結腸癌75.81% 、食管癌63.24% 、胃癌62.40% 、直腸癌60.27%[4]。如果患者術后營養不良將對臨床結果有直接的影響，延長住院時間，增加住院費用，出現相關的并發癥，如吻合口瘺的危險性增加，并降低手術耐受性，最終影響患者的生存時間和生活質量[5]。本研究旨在通過回顧性研究進行探討圍術期的營養管理，應用腸內營養制劑對消化道惡性腫瘤患者術后營養評價指標及術后恢復發展情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調查2019年1-12月在海南省人民醫院胃腸外科的消化道惡性腫瘤患者60例作為本次研究對象。納入標準：（1）術前病理診斷之前，癌細胞并沒有接受手術和新輔助化療；（2）預估其生存期限＞6個月。排除標準：術前梗阻不能經口進食。按照營養方式分為對照組和試驗組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡33～75歲，平均（58.34±13.10）歲。試驗組男17例，女13例；年齡33～80歲，平均（57.76±14.38）歲。兩組年齡、性別對比差異無統計學意義（P=0.866），有可比性。患者均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 采用營養風險篩查NRS-2002評估表，從疾病、營養和年齡三方面篩查患者是否存在營養風險及程度。所有癌癥患者在入院24 h內常規進行營養篩查。總分＜3分，則表示暫無營養管理風險，可以定時1周再次進行營養風險篩查。若總分≥3分，表示患者長期處于一種營養風險中，需要臨床進行合理營養干預治療，制定營養支持計劃。

1.2.2 動態營養風險篩查及評估 評估時機：營養風險篩查提示有營養風險的患者，由營養護士進行營養評估。采用主觀整體營養狀況評量表PG-SGA，0～1分：無營養不良，不需進行營養干預，1個療程后應常規營養評估；2～3分：可疑或輕度營養不良，由營養師、醫師對患者及其家屬進行營養指導，并根據實驗室結果進行藥物干預；4～8分：中度營養不良，需及時營養干預及對癥治療；≥9分：重度營養不良，迫切需要改善癥狀的治療和營養干預。

1.2.3 營養支持方法 對照組采用常規腸內營養方案，根據患者胃腸道功能狀況選擇營養攝入途徑，首選EN，EN補充劑選擇安素腸內營養粉劑，若EN不能達到總熱量的60% 3～5 d，可選擇管飼（ETF），對于使用EN方案的患者，告知患者及家屬患者每日營養需要量，腸內營養操作時，配制濃度要準確，教會患者及家屬安素攝入量表的使用，口服一餐，在安素攝入量表上畫一橫線，醫生開具醫囑每日營養制劑攝入量達到多少千卡，起到醫患共同參與的作用。對照組患者術前給予正常飲食。試驗組參照文獻[6]營養五階梯療法，術前7～10 d常規給予無渣整蛋白腸內營養制劑：安素（美國雅培公司，400 g/罐，生產批號18078NR）口服，先每天小劑量（4～6次，每次用 50～100 ml溫水配 1.5～3.0勺安素營養粉）加上飲食和營養教育讓患者及家屬認識到營養支持對疾病的重要性和必要性，制定飲食計劃。等到患者腸道可以耐受之后，再逐漸增加營養制劑的用量（5～6次/d，每次200 ml溫水配6勺安素營養粉），術前每日能量攝入需達到20～25 kcal/（kg·d）。兩組術后均給予常規靜脈營養支持，并根據胃腸功能恢復情況肛門自主排氣、腸鳴音恢復后逐漸轉為流質飲食。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清學營養指標 術前及術后第3～5天，檢測患者空腹外周血的白蛋白、前白蛋白水平，記錄下降值。

1.3.2 術后恢復情況 肛門排氣時間、排便時間、術后平均住院天數。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后白蛋白、前白蛋白水平比較

試驗組術后白蛋白、前白蛋白下降值明顯低于對照組，差異有統計學意義（P=0.026、0.015），見表1。

表1 兩組術后白蛋白、前白蛋白水平下降值比較 （±s）

表1 兩組術后白蛋白、前白蛋白水平下降值比較 （±s）

組別 白蛋白（g/L） 前白蛋白（mg/L）試驗組（n=30） 2.58±0.32 36.07±5.39對照組（n=30） 4.85±0.67 69.88±6.17 t值 4.337 6.771 P值 0.026 0.015

2.2 兩組術后恢復情況比較兩組術后恢復情況比較

術后，試驗組肛門排氣時間、排便時間、術后住院天數均優于對照組，差異有統計學意義（P=0.025、0.021、0.010），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較 [d，（±s）]

表2 兩組術后恢復情況比較 [d，（±s）]

組別 肛門排氣時間 排便時間 術后住院天數試驗組（n=30） 2.74±0.59 3.96±1.13 10.55±2.19對照組（n=30） 3.13±0.68 4.60±0.89 12.42±3.17 t值 4.539 5.018 6.926 P值 0.025 0.021 0.010

3 討論

消化道惡性腫瘤患者處于慢性消耗狀態，常伴有不同程度的營養不良，圍手術期營養不良往往直接影響患者的預后，延長術后平均住院時間，增加了住院費用和并發癥，影響術后的放化療，導致了總生存率和患者的生活質量，因此，對于營養不良的患者在術前評估如有營養不良應及時介入干預治療[6-7]。胃腸惡性腫瘤手術治療后給予營養支持治療，對于術后患者的康復進展及預后質量，顯得至關重要。文獻[8]表明，胃腸術后，尤其吻合口手術，通常需要一段時間來逐漸恢復胃腸功能消化道惡性腫瘤合并營養不良患者，若術前評估無明顯腸梗阻、胃腸道無活動行出血、嚴重腸道炎癥、腹瀉且胃腸有一定功能的患者，均應予以EN進行營養支持，而口服腸內營養制劑作為EN的一種方法，已被ESPEN推薦為圍術期EN的主要方式[9]。EN相較于PN在圍術期，尤其是對于術前評估患者的營養可以改善中，擁有其明顯的優勢：食物在消化道內可刺激通過消化道出現蠕動及消化腺產生分泌，進而能夠維持正常的消化道功能及影響腸道內菌群的平衡[10]。即使在EN，口服腸內營養制劑更符合營養物質吸收的解剖生理、相對安全、給藥方便、充分利用胃腸道的免疫防御功能維持腸黏膜細胞正常結構，且無嚴重并發癥。腸內營養既可以作為正常飲食完全替代，還可以補充正常飲食，可根據患者的具體情況和個人習慣進行科學合理的靈活調整[11-12]。

本研究回顧性研究了既往消化道惡性腫瘤合并營養不良的患者，且能夠接受術前口服腸內營養制劑。分析其與術后患者血清學營養指標、術后恢復發展情況之間的關系，根據這些患者術前是否接受口服腸內營養制劑將患者主要分為試驗組與對照組，結果分析提示試驗組術后白蛋白、前白蛋白水平下降程度明顯小于對照組。且試驗組肛門排氣排便，術后住院時間均較對照組短，提示可提高營養儲備，改善患者術后營養情況，加速患者術后康復。

隨著醫學的不斷進步，如何在臨床合理、有效地應用腸內營養制劑，進一步提高護理質量，完善護理體系，并且更準確、更深入地推動腸內營養在家庭、社區的治療及發展，以使有限的衛生資源能夠發揮最大的社會衛生效益，將成為未來最重要的營養課題。