基本藥物配備使用情況與價(jià)格形勢(shì)研究
——基于2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析

何夢(mèng)嬌，路 云，何 銳，常 峰

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕47 號(hào)），要求政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上不低于90%，形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國(guó)家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物）用藥模式，首次在國(guó)家層面明確了基本藥物的配備比例。有學(xué)者將基本藥物定義為“那些滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要,在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型,其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品”[1]，該定義表明基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備情況是基本藥物可獲得的重要途徑，基本藥物價(jià)格的變動(dòng)情況是衡量基本藥物制度實(shí)施的重要指標(biāo)。因此，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度出發(fā)，定量描述基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備使用情況，建立基本藥物的價(jià)格指數(shù)，可以有效衡量基本藥物的可獲得性以及價(jià)格的真實(shí)變動(dòng)情況，為基本藥物配備比例新政策的落實(shí)提供支撐，對(duì)于評(píng)價(jià)基本藥物政策的實(shí)施效果有著極為重要的意義[2]。本研究以湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為例，探討基本藥物的配備使用情況和價(jià)格變化形勢(shì)，為衡量基本藥物制度的實(shí)施效果，促進(jìn)基本藥物制度的發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于2015-2018年湖北省基本藥物采購(gòu)平臺(tái)公布的統(tǒng)計(jì)通報(bào)數(shù)據(jù)，采購(gòu)數(shù)據(jù)包括藥物通用名、劑型、包裝、藥物屬性、中標(biāo)（掛網(wǎng)）價(jià)、生產(chǎn)企業(yè)名稱、采購(gòu)金額等，基本藥物品種選取自基本藥物目錄（2012年版），基本藥物品種根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一藥品編碼進(jìn)行分類。所有與藥品價(jià)格、費(fèi)用相關(guān)的變量均按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的年度消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)（Consumer Price Index，CPI）進(jìn)行調(diào)整。

1.2 分析方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計(jì)分析

利用Excel 2013對(duì) 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物采購(gòu)品種、藥品屬性、采購(gòu)金額等信息進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 藥品價(jià)格指數(shù)分析

目前常用的藥品價(jià)格指數(shù)主要有拉式指數(shù)和帕氏指數(shù)。拉式指數(shù)以基期物量為權(quán)數(shù)，反映固定的一籃子商品在不同時(shí)期的價(jià)格水平；帕式指數(shù)以報(bào)告期物量為權(quán)數(shù)，反映常用的一籃子商品在不同時(shí)期的價(jià)格水平[3]。由于固定帕氏價(jià)格指數(shù)常用于研究在目前的藥品使用結(jié)構(gòu)下藥品價(jià)格變動(dòng)對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加的影響，而固定拉式指數(shù)常用于研究特定的藥品在一定時(shí)期內(nèi)的純價(jià)格變動(dòng)情況[4]。

在參考我國(guó)消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)編制方法的基礎(chǔ)上，本研究以2015年為基年，采用固定拉式指數(shù)，將同度量因素分別固定在基期水平和報(bào)告期水平，研究湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的價(jià)格變化趨勢(shì)。對(duì)2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的采購(gòu)記錄進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，選取4年間均有采購(gòu)記錄的基本藥物信息，得到490種基本藥物，其中化學(xué)藥358種，中成藥132種。

固定拉式價(jià)格指數(shù)計(jì)算公式為：

其中，p0、q0分別為基期（本研究為2015年）藥品價(jià)格和數(shù)量，pt為報(bào)告期t（本研究為2016年、2017年、2018年）的藥品價(jià)格，Kt為報(bào)告期t的定基價(jià)格指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物配備使用情況

2.1.1 基本藥物的采購(gòu)情況

對(duì)2015-2018年基本藥物采購(gòu)的通用名數(shù)量以及采購(gòu)金額進(jìn)行分析。從每年基本藥物采購(gòu)的通用名情況來(lái)看，2015-2017年基本藥物采購(gòu)的通用名數(shù)基本平穩(wěn)，2017-2018年采購(gòu)的通用名數(shù)量有所下降。但從基本藥物的采購(gòu)金額占比情況來(lái)看，2016年基本藥物的采購(gòu)金額占比較2015年有了明顯降低，從42.75%降至37.78%，2016-2018年基本藥物采購(gòu)金額占比波動(dòng)較小，基本在37%左右，詳見(jiàn)表1。

以采購(gòu)金額為權(quán)重，分別計(jì)算湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年藥物總采購(gòu)金額、基本藥物總采購(gòu)金額的定基指數(shù)（以2015年為基年，定基指數(shù)為100%）。結(jié)果顯示，2016年、2017年和2018年藥物總采購(gòu)金額定基指數(shù)分別為149.50%、169.66%和167.76%，基本藥物總采購(gòu)金額定基指數(shù)分別為132.11%、145.64%和143.54%，可見(jiàn)，基本藥物的采購(gòu)金額定基增長(zhǎng)顯著低于總藥品的采購(gòu)金額。

表1 2015-2018年基本藥物采購(gòu)的通用名數(shù)及占比情況

2.1.2 基本藥物的配備使用情況

利用通用名數(shù)占比對(duì)湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2015-2018年基本藥物的總體配備使用情況進(jìn)行分析。從總體上來(lái)看，2015-2018年基本藥物的配備比例有一定的下降趨勢(shì)，但其中2017年基本藥物的配備比例較2016年有較大幅度的上升，這與2017年中成藥基本藥物配備比例大幅度上升有關(guān)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 基本藥物總體配備情況變化趨勢(shì)

2015-2018年基本藥物配備比例的降低可能與湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)允許從省醫(yī)保和新農(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中遴選配備一定比例的補(bǔ)充藥品有關(guān)；而2016年基本藥物配備比例較2015年大幅度降低則可能與基本藥物集中采購(gòu)中標(biāo)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)定有關(guān)，《湖北省基本藥物集中采購(gòu)中標(biāo)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施辦法（試行）》（鄂衛(wèi)生計(jì)生規(guī)〔2015〕6號(hào)）規(guī)定，從2015年12月啟動(dòng)了湖北省基本藥物集中采購(gòu)中標(biāo)目錄中標(biāo)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，對(duì)不接受中標(biāo)價(jià)格調(diào)整的128條中標(biāo)品規(guī)，采取暫停掛網(wǎng)的措施。

2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備比例為80%～85%，總體配備情況較為良好，但仍低于2019年國(guó)務(wù)院對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備比例的要求。以國(guó)家統(tǒng)一藥品編碼對(duì)基本藥物進(jìn)行分類，化學(xué)藥主要依據(jù)不同藥理功效進(jìn)行分類，中成藥主要依據(jù)功能主治進(jìn)行分類，以剖析可能導(dǎo)致基本藥物配備比例降低的各個(gè)大類的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)配備比例低于50%的大類分別是：抗寄生蟲(chóng)藥物、抗腫瘤藥物、診斷用藥物、計(jì)劃生育用藥、特殊管理藥物、消食劑以及固澀劑。上述化學(xué)藥物的配備比例在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較低可能是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍狹窄，服務(wù)能力不足，難以提供某些疾病的治療，患者多數(shù)前往二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)降低了該部分基本藥物的配備比例[5]。

2.2 基本藥物價(jià)格變化趨勢(shì)

2.2.1 總體情況

對(duì)湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2015-2018年基本藥物的總體價(jià)格變化形勢(shì)進(jìn)行分析?？傮w來(lái)看，2015-2018年基本藥物價(jià)格呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)。其中中成藥價(jià)格較為穩(wěn)定，波動(dòng)幅度較小，這可能是由于中成藥多為獨(dú)家品種，且具有一定的政策保護(hù)引起[6]，而化學(xué)藥漲幅明顯，但在2018年化學(xué)藥價(jià)格下降，這可能與2018年湖北省公立醫(yī)院全面開(kāi)展藥品帶量采購(gòu)有關(guān)，以量換價(jià)，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的降低。詳見(jiàn)圖2。

圖2 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 基本藥物總體價(jià)格變化趨勢(shì)

2.2.2 不同藥理藥效的藥品價(jià)格變化情況分析

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一藥品編碼對(duì)基本藥物進(jìn)行分類，化學(xué)藥主要依據(jù)不同藥理功效進(jìn)行分類，中成藥主要依據(jù)功能主治進(jìn)行分類，共計(jì)化學(xué)藥15個(gè)大類，中成藥12個(gè)大類。以采購(gòu)金額為權(quán)重，依次編制基本藥物價(jià)格指數(shù)的小類指數(shù)、中類指數(shù)和大類指數(shù)。以2015年為基年，計(jì)算2016-2018年各類藥品的定基價(jià)格指數(shù)，化學(xué)藥和中成藥的價(jià)格變化情況如下：

（1）化學(xué)藥15個(gè)大類的藥品價(jià)格指數(shù)編制結(jié)果：將15個(gè)大類的2015年采購(gòu)金額按照從大到小的順序進(jìn)行排列，可以看出采購(gòu)金額最大的抗生素類藥物在2017-2018年上漲幅度較為明顯，其他采購(gòu)金額超過(guò)1000萬(wàn)元的藥品價(jià)格變化則較為平穩(wěn)；2018年價(jià)格增長(zhǎng)最高的是抗寄生蟲(chóng)藥物，定基價(jià)格指數(shù)超過(guò)140%，即價(jià)格較2015年上漲了40%；2015-2018年四年間價(jià)格波動(dòng)較為明顯的是抗病毒藥物，其價(jià)格在2016年迅速上漲，后續(xù)兩年內(nèi)逐漸降低，詳見(jiàn)表2。

表2 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同藥理藥效的化學(xué)藥價(jià)格變化情況

（2）中成藥12個(gè)大類的藥品價(jià)格指數(shù)編制結(jié)果：將12個(gè)大類的2015年采購(gòu)金額按照從大到小的順序進(jìn)行排列，中成藥的價(jià)格總體均較為平穩(wěn)，僅解表劑、理氣劑與溫里劑的價(jià)格波動(dòng)較為明顯，而采購(gòu)金額最高的補(bǔ)益劑價(jià)格較2015年則呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，詳見(jiàn)表3。

2.2.3 不同醫(yī)保類別的藥品價(jià)格變化情況

根據(jù)2009版基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以及2017版基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄對(duì)基本藥物進(jìn)行分類，將在兩版目錄中均屬于醫(yī)保甲類的藥品定性為醫(yī)保甲類藥品，均屬于醫(yī)保乙類的藥品定性為醫(yī)保乙類藥品，均不在兩版目錄中的藥品定性為非醫(yī)保藥品。其中，醫(yī)保甲類藥品368個(gè)，占94.85%；醫(yī)保乙類藥品12個(gè)，占3.09%；非醫(yī)保藥品8個(gè)，占2.06%。結(jié)果顯示，醫(yī)保甲類藥品的價(jià)格主要呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)，醫(yī)保乙類藥品和非醫(yī)保藥品價(jià)格則呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，詳見(jiàn)圖3。

具體對(duì)醫(yī)保甲類藥品的上漲情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保甲類藥品上漲情況不一，部分品種所有采購(gòu)品規(guī)價(jià)格均上漲這可能是由于原料成本上漲有關(guān)，部分品種僅個(gè)別生產(chǎn)廠家的價(jià)格大幅上漲則可能屬于不合理上漲情況。

表3 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同藥理藥效的中成藥價(jià)格變化情況

圖3 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同醫(yī) 保類別的藥品價(jià)格變化情況

2.2.4 低價(jià)藥品價(jià)格變化情況分析

根據(jù)2014年湖北省物價(jià)局公布的低價(jià)藥清單，對(duì)基本藥物進(jìn)行分類，共得到19個(gè)低價(jià)藥品，471個(gè)非低價(jià)藥品。結(jié)果顯示，低價(jià)藥和非低價(jià)藥均呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)，但非低價(jià)藥的漲幅明顯超過(guò)低價(jià)藥，詳見(jiàn)圖4。低價(jià)藥的價(jià)格上漲與2014年我國(guó)發(fā)布《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見(jiàn)》有關(guān)，意見(jiàn)中明確取消每一個(gè)具體低價(jià)藥品的最高零售限價(jià)，允許低價(jià)藥生產(chǎn)企業(yè)在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自主制定價(jià)格。而2015-2018年低價(jià)藥品的價(jià)格略有上漲也與朱雨蕾等[7]的研究結(jié)果相符。

圖4 2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 低價(jià)藥品價(jià)格變化情況

3 結(jié)論與建議

通過(guò)對(duì)2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備使用情況和價(jià)格形勢(shì)的數(shù)據(jù)分析，得出以下結(jié)論：（1）基本藥物的配備使用情況總體較為平穩(wěn)，略有下降趨勢(shì)，這可能與允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備非基本藥物的要求有關(guān)；（2）2015-2018年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備比例均低于政策中要求的基本藥物配備比例；（3）藥價(jià)放開(kāi)后基本藥物的價(jià)格總體呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)；（4）基本藥物的價(jià)格變化幅度受藥品的自身屬性影響。藥價(jià)放開(kāi)后，不同屬性的基本藥物的價(jià)格變化不同，化學(xué)藥、醫(yī)保報(bào)銷比例較高的藥品漲幅比較明顯。針對(duì)以上情況，提出以下建議：

3.1 明確基本藥物主體地位，提高基本藥物配備比例

為提高基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備比例，首先要始終明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于基本藥物的配備比例，明確基本藥物作為“1+X”中“1”的主導(dǎo)地位，優(yōu)先配備使用基本藥物。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)可考慮將基本藥物使用情況列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核范圍，將績(jī)效考核結(jié)果與實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)助資金撥付掛鉤。其次應(yīng)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接性,使得群眾就醫(yī)需求得以滿足。

3.2 加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的補(bǔ)貼，保障基本藥物供應(yīng)能力

有研究表明，企業(yè)不生產(chǎn)或少生產(chǎn)基本藥物是影響基本藥物可及性的最大原因[8]，因此為保障基本藥物的供應(yīng)能力，應(yīng)加大對(duì)基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的政策和資金支持，從源頭上給予一定的優(yōu)惠。建立完善的基本藥物研發(fā)、生產(chǎn)激勵(lì)機(jī)制，采取免息或減息貸款、給予生產(chǎn)補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免等一系列措施來(lái)降低企業(yè)研發(fā)、生產(chǎn)成本[9]，激勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)積極性。

3.3 加強(qiáng)基本藥物價(jià)格控制，促進(jìn)基本藥物價(jià)格降低

為控制基本藥物價(jià)格的非理性上漲，促進(jìn)基本藥物價(jià)格降低，首先應(yīng)堅(jiān)持基本藥物的統(tǒng)一集中陽(yáng)光采購(gòu)，發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩方面作用，探索醫(yī)聯(lián)體等形式的集中帶量采購(gòu)，切實(shí)降低藥品價(jià)格；其次應(yīng)加大對(duì)藥品價(jià)格的信息公開(kāi)制度，定期公開(kāi)藥品價(jià)格，接受社會(huì)監(jiān)督，有效解決藥品價(jià)格信息不對(duì)稱問(wèn)題；第三，可嘗試建立基本藥物價(jià)格預(yù)警機(jī)制，監(jiān)測(cè)基本藥物價(jià)格走勢(shì)，對(duì)價(jià)格進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)價(jià)格不合理上漲情況；最后應(yīng)加大對(duì)藥品價(jià)格不合理上漲情況的懲罰措施，提高違法成本，營(yíng)造健康的藥品價(jià)格環(huán)境[10]。

3.4 研究的局限性

本研究主要存在以下兩點(diǎn)局限性：第一，本研究選擇的時(shí)間跨度較短，不能有效衡量長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)基本藥物的價(jià)格變化趨勢(shì)；第二，本研究的時(shí)間選擇跨越兩版基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，對(duì)于不同醫(yī)保藥品的價(jià)格變化形勢(shì)判斷存在一定的誤差。