基于超效率SBM的縣級醫院運行效率評價研究

李曉斌，王艷培，胡勝利

（新鄉醫學院管理學院，河南 新鄉 453003）

縣級醫院作為連接城市綜合醫院和農村基層醫療衛生機構的中間樞紐，是推進城鄉基本衛生服務均等化的關鍵環節[1]。在2011年召開的公立醫院改革試點工作會議上，國務院醫改領導小組提出將縣醫院改革作為公立醫院改革的突破口，優先建設發展縣醫院。2015年，國務院辦公廳發布《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)，繼續深入推進縣級醫院的改革和建設，縣級醫院無論是醫療衛生資源的投入，還是醫療服務的產出，都快速增長，自身的服務質量、水平和能力不斷提升。在當前經濟增速逐漸放緩以及縣級財政相對薄弱的條件下，縣級醫院需要轉向注重提升自身的質量與內涵，進一步增強競爭力，提供更多質優價廉且適宜于患者的醫療服務，滿足縣域內人民群眾衛生保健需求。

本文采用超效率SBM模型，通過對縣級醫院衛生服務供給效率的測度和評估，探討存在的問題與不足，以期為縣級醫院的改革與可持續發展提供政策參考。

1 資料與方法

1.1 測算對象

縣級醫院（包含縣和縣級市的醫院、婦幼保健院、專科醫院等）作為相對獨立的決策主體，以衛生資源的投入利用，提供滿足居民需求的醫療衛生服務。縣級醫院衛生資源投入量包括人、財、物等要素，其數量多少影響到其提供醫療服務的能力和水平，主要有衛生人員數、醫院費用支出和衛生床位數等，醫院提供服務的數量指標可以用診療人次數和入院人次數表示。

由于2002年以前《中國衛生統計年鑒》中縣級醫院的數據缺失較多，因此本文選取2003-2018年的時間序列數據，以各個年度為決策單元，應用DEASLOVER軟件測算產出優先的超效率SBM模型[2]，所有數據均來自《中國衛生統計年鑒》[3]。

1.2 測算方法——超效率SBM模型

傳統DEA模型對效率的測算大多側重于期望產出，采用徑向或角度測度的CCR、BBC模型，沒有充分考慮投入產出的冗余以及松弛性問題。Tone將松弛變量引入目標函數中，提出非徑向和非角度SBM模型（Slack Based Measure，SBM），同時從投入和產出角度測度評價單元的效率值，避免了傳統DEA模型因為徑向和角度選擇差異而導致的效率測量偏差[4]。當目標函數等于1且松弛變量為0時，表示該決策單元有效，如果目標函數大于0小于1時，決策單元為無效，需要通過調整投入或者產出，以達到有效值。

在SBM模型中，可能存在多個決策單元效率值均為1的情況，此時無法進一步對這些決策單元進行區分和比較，Tone(2002)和Sahoo(2003)進一步提出超效率SBM模型，用以評價SBM有效的決策單元，超效率SBM模型如下式[5,6]：

上述模型中，ρ為效率值，n為決策單元DMU個數，m、q分別為投入、產出的數量，分別表示模型中的松弛變量，λj表示各個決策單元的權重向量，xik、yrk分別表示各個決策單元的投入變量和產出變量。

2 縣級醫院運行效率測算結果

縣級醫院投入冗余、產出不足以及運行效率計算結果見表1。

表1 2003-2018年度縣級醫院投入冗余、產出不足及效率值

如表1所示，在2014年之前縣級醫院衛生資源的投入冗余度較少，利用效率高，2015年后醫院經費支出和衛生床位數的冗余度有所增加，其中經費支出冗余度增長較快。診療人次數和入院人次數在大多數年份均存在產出不足，其中診療人次數的產出不足量相對高于入院人次數。縣級醫院各個年度運行效率值都大于0.96，且有7個年度大于1，決策單元為有效，整體運行效率較高，在2015年以后略有降低。

3 討論

3.1 縣級醫院擴張速度較快，存在盲目擴張

近年來縣級醫院基礎設施、人力資源、服務能力和水平都有了極大的提升，較好地滿足了縣域內居民的醫療衛生保健需求，但是在快速發展過程中也存在盲目無序擴張、醫院債務負擔加重、資源利用效率有所降低以及高水平醫務人員缺乏等問題。衛生服務領域是一個高技術性的行業，技術變革可以帶來生產方法的改進，改善醫療質量而使患者健康受益，在產出量不變的條件下降低生產成本，提高醫療衛生資源的利用效率。但是如果技術進步主要是通過引進大量昂貴的醫療設備和增加資金投入，可能使醫療服務的成本提高而降低運行效率。與衛生人力資源的投入相比較，縣級醫院技術水平提升較多依賴于設備投入和資產規模增加，近年來資金和床位投入出現了冗余。

3.2 縣級醫院投入、產出失衡，醫療費用不合理增長

隨著縣域醫共體建設的推進和家庭醫生簽約服務的深入實施，一些基本醫療衛生服務逐漸下沉到基層醫療機構開展，如果縣級醫院對疑難重癥患者的收治能力和診療水平得不到有效提升，一定程度上會導致其出現資源閑置和運行效率降低的現象。另一方面，醫院作為經營主體，需要實現自身的經濟利益，在藥品“零差率”政策下，一些縣級醫院醫療業務收入明顯下降，如果政府對醫院的補償缺乏科學設計和動態調整機制，將使縣級醫院承擔較多的改革成本[1]。使用者付費可以使醫院籌措到更多的資金，補償資源成本的消耗，醫院通過增加高收費或者能帶來高收益的服務項目，利用過多的檢查、過度醫療和誘導需求等方式，自身收入得以快速增長[7]。由于投入的邊際效應遞減，盡管縣級醫院資金設備投入大幅增加，但是并沒有帶來服務產出相應擴大，同時存在著投入冗余和產出不足，醫院費用支出投入的冗余和診療人次數產出的不足等情況較為突出。

3.3 優質醫療資源分配不均一定程度上降低了縣級醫院運行效率

醫療服務市場供需雙方的作用決定了產品的價格和數量，特別是農村醫療保障覆蓋率和保障水平的提高將會擴大居民對醫療衛生服務需求，從而促使其增加對醫療服務的利用，激勵醫院增加供給，影響醫院運行效率的變化。但是同時患者就醫選擇的機會也增多了，如果不同層級醫療衛生機構所提供服務的醫保補償差距過小，不能有效引導患者合理分流[8]，患者更傾向于前往擁有更多優質醫療資源的更高等級醫療機構尋求醫療服務，其結果反而會降低縣級醫院運行效率。同上級各類醫療機構相比，縣級醫院在技術實力上仍然缺乏競爭優勢，導致患者流失的可能性增加，診療人次數和入院人次數均出現產出不足，且近年來診療人次數的產出不足數量增長較快。

4 建議

4.1 適度控制縣級醫院的擴張速度，重點著力于人才隊伍建設

決策部門需要適度控制縣級醫院的規模擴張速度，科學制定并嚴格執行縣域醫療衛生資源配置規劃，提升資源配置和利用效率，加強醫院內涵建設，提升醫院內部精細化管理水平[9]。鑒于縣級醫院與省屬和市屬綜合性醫院存在的較大差距，很難吸引和留住高水平醫務人員，限制了特色專科以及重點學科的發展，醫務人員的技能相對不足，目前還不能完全滿足患者對高質量醫療服務需求。縣級醫院應當重點著力于人才隊伍建設，加大投入進行人才的培養和引進，同時構建科學的薪酬管理體系，完善人才的開發、考核、激勵和獎懲機制，提升醫務人員診療水平并增強其工作積極性，加快專科建設和學科發展，持續推進醫療技術進步并改善服務質量。

4.2 探索建立科學合理的激勵約束機制，控制醫藥費用不合理增長

縣級醫院可以探索建立科學合理的激勵約束機 制[10]，對于不同的服務項目，依據其相應的技術水平拉開彼此之間的差價，建立充分體現醫療技術服務價值的動態調整機制，促使縣級醫院提升其診療實力和技術水平。建議應繼續加強醫療、醫藥和醫保等部門的聯動，發揮政策的疊加協同效應，強化醫保基金收支預算管理和臨床路徑管理，推動諸如基于DRG的醫療績效評價及支付制度改革，有效降低醫療成本和提升服務質量，控制醫藥費用不合理增長。

4.3 均衡配置優質醫療資源，促進縣鄉醫療機構之間的協同發展

為了滿足農村居民對高質量醫療衛生服務的需求，可以通過加強與城市綜合醫院的聯合與合作，積極探索并完善如托管、醫療聯合體和醫療集團等多種模式，以技術、管理和人才為紐帶，引導城市綜合醫院優質醫療資源下沉，帶動縣級醫院發展，均衡配置優質醫療資源，提高縣級醫院的競爭力，進一步改善其服務水平和效率，擴大其在所處區域內的輻射范圍和吸引力，為居民就近提供更多質優價廉的醫療服務。為了引導農村居民在基層首診，合理分流患者，應加強緊密型縣域醫療共同體建設，加大縣級醫院對鄉鎮衛生院的支援力度，促進縣鄉醫療機構之間的協同發展，吸引患者有效利用基層醫療衛生資源。另外，應適時調整現行的醫療保險支付政策，增加居民在縣級醫院就診的報銷比例，降低在城市大醫院的報銷比例，提高患者在縣域內就醫的比重。