城鄉醫療資源配置差異對分級診療實施的影響
——基于中國居民就醫選擇分析

王紫紅，鄭慧凌，蘇敏艷，高 山

（南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210046）

自2017年10月十九大報告正式提出“健康中國戰略”，健康話題日漸升溫。欲真正實現“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”的戰略目標，優化有限醫療資源的配置方案，打破資源錯配的“倒三角”格局是必然之舉[1]。在此形勢之下，分級診療制度應時而生，并被列入“健康中國”2020年目標之一，其重要性可見一斑。綜觀涉及分級診療的文獻思路，大多順應制度設計初衷，借助其對患者就醫行為的引導，改善城鄉之間、不同層級醫療機構之間資源配置不均的問題。然而患者的分級就診行為也可能是現行資源配置方案逆向影響的結果。

基于調整醫療資源配置現狀以解決居民“看病難”問題的新思路，本研究設置床位密度指數、衛生技術人員密度指數、優質醫療資源密度指數，在城鄉差異客觀條件下，研究其對患者就醫選擇的影響，進而提出對策優化當前的醫療資源配置方案，以期建立彈性就醫市場，切實提高患者的就醫體驗與獲得感。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用2015年《中國統計年鑒》《中國衛生和計生統計年鑒》共同構建混合橫截面數據。以被調查對象的患病就醫選擇作為本文的被解釋變量，以床位密度指數、衛生技術人員密度指數作為本文解釋變量。此外，三級醫院作為一省之內稀有的優質醫療資源，其城鄉配置的合理性對患者就醫選擇與就醫效率都會產生影響[2]，但現有年鑒缺少三級醫院的城鄉統計數據，故而本文借鑒吳江[3]等提出的三級醫院得分公式以評價一省之內的優質醫療資源配置力度并納入本文解釋變量，公式如下所示：

其中，N1、N2、N3分別表示省份的三級丙等、三級乙等、三級甲等醫院數量。

1.2 研究方法

1.2.1 資源密度指數

合理高效的資源配置應同時兼顧人口密度與地理面積兩個方面，本文在獲得各省城鄉床位數量、衛生技術人員數量以及優質醫療資源得分的基礎上，借鑒Abraham等[4]（2011）提出的醫療衛生資源密度指數（HRDI）（指數計算見式2），進一步計算各省城鄉的床位密度指數（BDI）、衛生技術人員密度指數（HTDI）、優質醫療資源密度指數（MRDI）。

1.2.2 多項Logit模型

由于多項Logit模型可以單獨考量各解釋變量對被解釋變量所產生的效用[5]，故而常作為居民就醫選擇的研究工具。綜合參考現有文獻，本文設定多項Logit模型如式3所示：

其中i為第i個受調查者，Institutioni為第i個受調查者在患病時傾向選擇的醫療機構，MRDIi為第i個受調查者所在省份的優質醫療資源密度指數，BDIi為第i個受調查者所在省份的床位密度指數，HTDIi為第i個受調查者所在省份的衛生技術人員的密度指數，Xi為可觀測的控制變量，εi為隨機擾動項。

2 結果

2.1 多項Logit模型估計

對設定的多項Logit模型進行參數估計，估計結果如表1所示。Pannel A為城市樣本組估計結果，Pannel B為農村樣本組估計結果。由于多項Logit模型屬于非線性模型，其邊際效應并非為固定值，因此采用比值比（Odds Ratio）進行變量影響效應的解釋[6]，即控制組與參照組的比值之比。

2.2 床位密度指數（BDI）分析

BDI在城市增加后，以市級醫院作為參照組，居民選擇基層醫療衛生機構與縣級醫院的比值是未增加地區居民的1.004倍（e0.004）、1.009倍（e0.009）；以私人診所為參照組，BDI增加后居民對基層醫療機構、縣級醫院的選擇比值是未增加時的1.005倍（e0.005）、1.010倍（e0.010）。而BDI在農村增加后，以市級醫院作為參照組，居民選擇基層醫療機構和私人診所的比值是未增加地區居民的1.004倍（e0.004）、1.007倍（e0.007）；以縣級醫院為參照組，BDI增加后居民選擇私人診所的比值是未增加時的1.004倍（e0.004）。

2.3 地區衛技人員密度指數（HTDI）分析

HTDI在城市增加后，以縣級醫院作為參照組，居民選擇基層醫療衛生機構、市級醫院、私人診所就醫的比值，分別是未增加時的1.006倍（e0.006）、1.008倍（e0.008）和1.008倍（e0.008），即進入縣級醫院的就醫意向為基層醫療衛生機構、市級醫院、私人診所替代。而HTDI在農村增加后，居民對市級醫院的選擇相對于縣級醫院的比值比為1.003（e0.003），相對于私人診所的比值比為1.005（e0.005），即HTDI的增加將促進居民增加市級醫院的就醫意向。

2.4 優質醫療資源密度指數（MRDI）分析

MRDI在城市增加后，以基層醫療衛生機構為參照組，居民對縣級醫院和對市級醫院的選擇之比分別是未增加時的6.910倍（e1.933）、2.901倍（e1.065）；又以私人診所為參照組，居民對縣級醫院和對市級醫院的選擇比值比分別為33.886倍（e3.523）、14.225倍（e2.655）。而MRDI在農村增加后，農村居民會更傾向于在縣級醫院就診。具體而言，農村居民縣級醫院與基層醫療衛生機構、市級醫院、私人診所的選擇比值比分別是未擴大地區的2.123倍（e0.753）、2.328倍（e0.845）、2.061倍（e0.723）。

表1 居民就醫選擇模型估計結果

3 結論

實證結果可知，BDI、HTDI、MRDI對城鄉居民就醫選擇影響存在顯著差異。

由Pannel A可知：（1）當BDI增加時，城市居民逐漸以基層醫療機構、縣級醫院替代市級醫院、私人診所的就醫意愿；（2）當HTDI增加時，城市居民的就醫選擇傾向于基層醫療機構、私人診所，就近開展診療，同時選擇市級醫院，尋求更高質量的醫療服務，因而在縣級醫院就醫的意愿逐漸被取代。（3）城市居民就醫選擇受MRDI影響最大，以不同的醫療機構作為參照組，當MRDI指數增加時，居民會逐漸以市、縣級醫院替代對基層醫療機構、私人診所的 需求。

由Pannel B可知：（1）當BDI增加時，以不同醫療機構作為參照組，農村居民會增加對基層醫療機構以及私人診所的就醫選擇；（2）當HTDI增加時，農村居民會選擇在市級醫院就醫，并逐漸降低對縣級、私人診所的就醫選擇；（3）農村居民的就醫選擇同樣受到MRDI的影響，在MRDI指數增加后，居民會傾向于在縣級醫院開展診療，且是未增加時的兩倍 之余。

城鄉醫療資源配置方案對居民就醫選擇的影響示意圖，見圖1、圖2。

圖1 城市醫療資源配置方案對居民就醫選擇的影響

圖2 農村醫療資源配置方案對居民就醫選擇的影響

4 討論

城市居民就醫選擇受優質醫療資源配置現狀影響最大，在信息不對稱的衛生行業環境下，三級醫院密度的增加將明顯增強市、縣級醫院的“虹吸效應”，誘導常見病、慢性病患者放棄選擇基層醫療機構就診。而床位資源總量增加，居民主動以基層醫療機構、縣級醫院，替代其市級醫院、私人診所，可見患者對一、二級醫院有著巨大的住院需求。另外，衛技人員總量增加將鼓勵患者就近于基層醫療機構、私人診所治療常見病、慢性病，同時也會加劇對市級醫院的“趨高傾向”，對縣級醫院的就醫需求也會隨之被取代。

從農村居民的就醫選擇中可以發現：在醫聯體政策作用下，與省、市級醫院“結對”的縣級醫院服務水平得以提高，削弱患者對基層醫療機構、私人診所的就醫傾向，且患有“疑難雜癥”的病人也會選擇在縣級醫院就診。同時，若提高農村病床資源的配置力度，居民可就近于基層機構、私人診所實現疾病康復目標，從而對市、縣醫院就醫意向產生替代作用。另外，農村地區衛技人力資源配置力度的增大，使市級醫院有能力提供更多醫療服務，吸引原先將縣級醫院視為高等級醫院及求助醫療質量參差不齊的私人診所的農村患者。

由上文可知，3個指標分別對城鄉居民就醫選擇產生影響，結合實證結果從城市與農村兩個角度來看，可以發現以下問題：（1）城市角度：城市之中“看病 難”、居民逆向選擇嚴重。高等級醫院病床被過度使用，下溢的住院需求在一級、二級醫院得不到托舉，形成了大型醫院“門庭若市”，基層機構“門可羅雀”的現象[7]，患者無法有效分流，嚴重影響居民的就醫獲得感。同時，作為承上接下的縣級醫院，因醫保限額、開藥限制、醫技人員缺失、醫療水平高低不一等原因，逐漸被患者放棄。（2）農村角度：農村中“看病難”主要在于基層醫療機構有限且醫療總體水平較弱，而鄉村醫生、私人診所、民營醫院等農村常見醫療工作者或醫療機構提供的衛生服務質量參差不齊，居民基本健康要求難以保障。此外，優質醫療資源沒有延伸至農村，居民的疑難雜癥普遍求助縣級醫院，選擇其他醫療機構的意愿相對較低[8]，無法獲得與城市居民同質的診療服務。

5 建議

本文研究旨在通過分析城鄉醫療資源配置現狀對居民就醫選擇產生的不同影響，并探究配置過程存在的不足。因此，欲解決“看病難”問題，也應從城鄉角度區別看待。

5.1 城市醫療資源配置建議

（1）創建市場與政府聲譽機制并存的評定模式，發揮市場與政府的雙重導向作用。處于市場環境之下的醫院是獨立的法人主體，等級評定應以市場為主導，避免在人為定級過程中激化醫院之間的競爭，使其改變公益本質，造成阻礙基層流向的后果。（2）科學衡量各醫療機構住院容量，適度增加基層與縣級醫院病床數量，推動上下級醫院轉診聯動，不致有床無人、患者有病難醫。（3）加大基層醫療衛生機構人員培養與輸送[9]，提高縣級醫院人員福利與待遇。建立基層衛技人員培訓平臺，充分利用已搭建的醫聯體創造專家到基層坐診機會，同時運用媒體宣傳，強化常見病、慢性病基層就診觀念。對于縣級醫院衛技人員流動性大、醫療水平無法保障的情況，政府可科學核定縣級醫院編制定額，同時打造編內編外同薪同酬來提高醫護團隊的穩定性。

5.2 農村醫療資源配置建議

（1）密切縣級醫院與現有三級醫院合作，打造聯動醫療服務。全面推廣醫聯體，鼓勵點對點幫扶，并建立下級轉診綠色通道，提高農村重癥病患的診療效率，實現優質醫療服務資源城鄉共享。（2）合理增加基層床位配額，適當擴大診所經營規模。合理提高鄉鎮衛生院、村衛生室的床位總量，同時擴大私人診所、民營醫院辦醫規模，推動縣級醫院將康復病人下轉基層，實現對其有限醫療資源的“松綁”，也為居民提供“家門口”的服務。（3）擴大縣級醫院員工規模，提高衛技人員整體水平。縣級醫院可適度擴大醫護團隊規模，加強與上級醫院專家合作，共同提高醫療服務供給能力與質量。（4）鼓勵社會資本進入，加大民營機構監管。農村地域寬闊，現有公立醫療機構尚不能全面覆蓋，社會資本的進入有利于更好地填補市場空白，提高農村醫療服務供給總量。在推動民營醫療進入農村同時，還應加大監管力度，維護農村居民就醫權益。