供給側改革視角下基于社區的“醫養+康養”新路徑思考

程 雁，孫志明

（江蘇省衛生健康發展研究中心/國家計劃生育藥具不良反應監測中心，江蘇 南京 210036）

老齡化是我國面臨的一項基本國情和嚴峻挑戰，黨的十九屆四中全會提出“加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”，在國家戰略層面首次提出了“康養”，體現出重大的理論創新和頂層設計的思路變化。目前，學術界缺少對醫養結合體系整體框架的描述[1]，行之有效、可大規模復制推廣的“醫養結合”實踐模式也尚在總結之中。雖然有研究提出基于社區或基層醫療機構的整合模式[2-5]，但對康養關注不夠，從供需角度對醫養康養相結合的改革建議尚需進一步明確和細化。本文從供給側改革角度對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）擴增“醫養+康養”服務開展思考，旨在探索普惠、可及、連續的養老服務新路徑。

1 醫養+康養的現實意義

健康預期壽命是反映人口健康狀況的重要指標，2018年我國人均預期壽命為77歲，人均健康預期壽命僅為68.7歲（平均帶病生存時間為8年），患慢性病比例高達75%，人數接近1.9億[6]。慢病、共病甚至失能失智，不僅影響老年人生活質量和幸福感，也給醫療系統、家庭照料帶來壓力，因此健康老齡化的核心就是老年人身體功能的維持和自理期的延長（失能的避免和延遲）。

“醫養結合”是重要的改革創新，但目前更側重診治疾病，預防保健被相對忽視；緊急的、急診式住院診治的“醫”與后續的“養”銜接融合不夠，康復護理、長期照料得不到有效滿足。另外，醫療和養老機構的結合面臨實踐困境，如三級醫院動力不足、基層醫院能力匱乏、高端和中小型養老機構空置分化、共建機構醫保支付障礙、政府監管乏力、人員調度不暢等[7]。

目前，康養產業相關研究居多，對老年康養服務探討不足，尚未形成統一的概念。筆者認為，“康養”的核心是健康促進、健康管理。康養是包括預防保健、康復護理、持續照料、文化養生等在內的綜合服務和養老活動，是一個統攝力很強的概念。

與歐美、日本等國家不同，我國對醫療服務分期的界定并不明確，導致醫養服務界限不清[1]。如果將患病住院作為一個時間點，把醫院診療（如1個月以內）作為“醫”的階段，那么出院之后的長期康復休養，則屬于“醫養”及“醫養+康養”階段，不同階段需求不同，如圖1。“康養”彌補了“醫養”相對忽視的前端和無暇顧及的后端，兩者結合才是全程、連續、綜合的老年健康服務，體現向“以健康為中心”的轉變，有利于增強應對老齡化的整體性和主動性。

2 養老服務的供需失衡

與我國社會主要矛盾相對應，老年健康領域的主要矛盾是群眾需求與養老服務發展和供給之間不平衡不充分的問題。針對需求的精細化、多元化，如何增加有效供給，促進供需精準對接是解決問題的關鍵。

2.1 供給總量不足

2015年我國失能、半失能老人4063萬[8]，在全國各類養老服務機構養老的人員不足300萬（2014年），2015-2018年失能老人年均增長約480萬，而養老機構年增長約2300個，床位年增長不足15萬張[9]， 老年護理人員缺口更是巨大。與老年人群和失能失智群體的龐大規模及其增速相比，養老機構和護理人員遠不能滿足需要，僅靠增加機構或床位來保障供給是不現實的。

2.2 供給缺失與供需錯位

隨著社會發展，老年人社交、娛樂、陪伴等需求增多，相比于生理的自然衰老，退休、獨居等社會關系的變化對身心健康的影響更大。養老機構普遍缺乏精神慰藉服務供給，不法商家坑騙老人購買昂貴保健品和儀器的現象屢見不鮮，這既表明老年人對養生保健、精神慰藉的巨大需求[10]，也反映出老年人社會交往、情感支持、價值認同等服務供給的明顯缺口[11]。

圖1 “醫養+康養”模式中不同服務主體、階段及需求示意圖

2.3 居家、社區、機構的結構性失衡

2.3.1 家庭功能弱化

目前，我國老年人養老的義務和負擔大多落在了家庭和個人身上[12]，與此矛盾的是家庭結構的巨大變遷嚴重削弱了其養老功能：家庭規模小型化、代際結構簡化。2013年，家庭戶平均規模首次跌破3人，獨生子女家庭面對老人住院陪護或者失能奉養往往不堪重負，人口流動和居住分散化使空巢、獨居加劇，2020年獨居和空巢老人達1.18億[13]。

2.3.2 社區服務缺失

社區公共服務空間被不斷壓縮，存在能力欠缺、教育培訓和人員不足、資質不夠等問題。大部分社區及鄉鎮養老服務供給不足，城市老年人有較高的社區居家養老服務需求,被滿足的程度卻較低[14]。

2.3.3 機構供需失衡

定位高端的養老/醫養機構，只面向少部分富裕老人，空床率較高；收費較低的中小型養老機構醫療功能欠缺或不規范；由政府兜底救助的“三無老人”數量較少，大量處于中間層的普通收入老年群體面臨服務真空，在這種“紡錘型”需求結構中供給的不足和過剩同時存在。

另外，雖然社會力量興辦養老機構得到鼓勵，但社會資本進入居家和社區服務的積極性不高、路徑不暢，而單純增設機構、補充床位的思維定勢以及“重機構、緩社區、輕居家”的傾向，恰恰與老年人希望在家養老的意愿和國情相悖，與“居家為基礎、社區為依托、機構為補充”的頂層設計不符。

3 以社區為核心的服務體系整合與重塑

縱觀近年的醫養結合實踐，不論是嵌入式還是協作式，缺乏合適的服務主體作為載體，是醫療和養老作為各自獨立的服務體系，在醫養結合模式中面臨實際困難的重要原因。社區是社會治理最基本的單元，也是醫養康養結合的最佳載體。社區衛生服務中心的醫療功能和醫保資質可滿足老年人大部分的基本醫療需求，其健康檔案管理、家庭醫生簽約等職能也與醫養結合的要求高度契合[15]。另外，社區的區位優勢形成天然親近感，方便可及，能滿足老人居家養老的意愿、同齡社交的需要和對故土的眷戀，更便于增加社會參與、促進身心健康。

為有效應對老齡化，養老服務應作為一種準公共服務產品，在堅持多元化的同時，由政府主導提供部分供給，為整個養老服務體系提供必要支撐。全國有社區衛生服務中心（站）35,013個，鄉鎮衛生院36,112個，診所和醫務室240,993個（截至2019年 末）[16]，對這個相對完整、規模龐大的網絡體系進行整合提升，增加其養老服務職能，能最大程度地滿足我國基本養老服務量大面廣的需求，盤活利用基層閑置醫療資源，也能在保障公益低償、規范化、標準化的同時，大大節約建設運營成本。因此，改革重塑社區服務體系以提供醫養康養服務，是一條符合國情、切實可行的路徑。

3.1 機構改革

貫徹“以基層為重點”方針，社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）加掛“社區/鄉鎮醫養康養綜合服務中心”的牌子，加大投入、整體提升，轉型為既提供基本醫療和公共衛生服務，又側重養老服務的基層陣地。研究出臺服務規范，在原有婦幼健康、全科醫療、中醫藥服務基礎上，大力擴增養老服務。堅持公益原則，由衛生健康部門統一管理，避免條塊分割，并與醫保、長期護理保險制度統籌銜接，除孤寡貧困老人由民政部門兜底保障外，面向社區內絕大部分老人提供服務。

3.2 整合服務內容

基于社區的“醫養+康養”服務，本質上是一種以社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為主體，有效銜接家庭和機構（包括醫院、養老機構等）的整合照料，主要提供基本醫療、公共衛生、生活照護、文化休閑四類服務。通過全面評估老人健康狀況，提供明細化、菜單式服務，精準對接需求，采取靈活的支付方式（見表1）。

醫養康養有機融合重點包括3個方面，首先是預防關口前移，如針對老年人心肺功能降低、運動功能衰退、輕度認知障礙等開展及時評估、早期篩查、綜合干預和健康管理，制定個性化干預方案及長期干預策略。其次是確保服務連續，針對患病出院老人，制定與住院相銜接的個性化康復照料方案，最大限度維持和恢復功能。第三是建立標準化的康養設施，推廣老年健康促進適宜技術和中醫非藥物療法，如促進精細及粗大運動的游戲訓練、多種感官刺激、平衡訓練、放松療法，組織康養文化活動等。

表1 基于社區的“醫養+康養”服務內容

3.3 完善運行機制

在社區“醫養+康養”模式中，社區主要承擔常見病、慢性病的日常診療和健康管理，并為疾病恢復期和半失能的老人提供社區或居家服務，失能老人轉入養老機構，接受中長期照料，突發疾病救治轉入醫院，專業康復治療則進入康復專科醫院或護理院。

社區服務中心的主要功能不是擴機構、建床位，而是作為樞紐，通過雙向轉診和綠色通道等順暢的轉介機制，形成社區、醫院、養老機構互聯互通的“養老聯合體”，根據老人健康狀況，按需切換、無縫對接。建設“社區醫養康養大數據平臺”，加強信息數據的標準化和共建共享，為轄區內每位老人建立電子健康檔案，開展從步入老年到生命臨終的全周期健康管理，見圖2。

圖2 “社區/鄉鎮醫養康養綜合服務中心”與家庭、機構形成基層養老聯合體

以社區為核心，實現社區和醫療機構對家庭的有效服務遞送是供給側改革的關鍵一環。要制定標準規范，擴大上門服務，并通過社區病床、家庭病床等方式，把養老根據地建在社區和千千萬萬個家庭中。社區、醫療機構通過技術支持和指導，提高家庭養老能力，促進居家養老的社會化，發揮老人自我管理、家庭自主養老、社區輔助康復、鄰居交往互助的作用，最大程度地擴大服務面、節約資源、降低成本。真正形成“沒有圍墻的養老院”[17]，實現普惠養老。

3.4 培訓服務人員

增加老年醫學、康復、中醫、營養、護理專業人員，招聘護工、心理和社會工作者等，配備高水平工作團隊。社區服務中心與高等院校簽署合作協議，與大專院校、護理專科學校建成聯合培訓基地，定向培養老年護理、康復及社會工作等專業緊缺人才，發展老年健康評估師、咨詢師、理療師、照料師等新職業，擴大服務隊伍。

3.5 拓展服務方式

①大力推進智慧養老。利用物聯網、大數據、人工智能等新技術，在“社區醫養康養大數據平臺”上集成健康檔案、服務項目、工作人員等各類信息，實時反映服務動態，實現供需精準匹配，促進高效的資源配置和綜合管理。研發應用傳感器、可穿戴設備等產品，實現實時定位、遠程看護、實時健康監測、機器人輔助照料等功能。②創新落實家庭簽約醫生制度，改進考核激勵機制，提高對社區居民的覆蓋率，根據精準化、定制式服務內容，提供約定式、互動式、關懷式、監測式服務[18]，加強家庭簽約團隊與社區服務中心的資源共享，讓分級診療、基層首診更好地落地扎根。