我國鄉鎮衛生院總收入與衛生資源投入的灰色關聯分析

陳興民，尹文強，趙茲旋，周龍德，馬廣斌，楊雪凌

（1.濰坊醫學院公共衛生學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫學院管理學院，山東 濰坊 261053； 3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心，山東 濰坊 261053； 4.健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海 200032）

2009年，“保基本、強基層”的醫改策略明確提出要健全基層醫療衛生體系，保障居民健康。對于農村居民來說，鄉鎮衛生院較城市中心醫院距離近、收費低，較村衛生室規模大、設施齊全，是就診的最佳選擇，但近年來隨著公共衛生工作的重心偏移，加之基本藥物制度的實施以及上級醫療機構擴張，鄉鎮衛生院運行負擔加重，甚至是負債運行[1]。這種困境使得鄉鎮衛生院在謀求發展和出路時盲目增加資源投入。本文運用灰色關聯分析，從資源投入的角度出發，探討鄉鎮衛生院總收入與衛生資源投入的關系，尋找影響鄉鎮衛生院收入的關鍵因素，為激發鄉鎮衛生院活力、促進其發展提出可供參考的對策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究數據來自2010-2012年《中國衛生統計年鑒》、2013-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》和2018-2019年《中國衛生健康統計年鑒》，通過文獻分析選擇業務收入X0作為鄉鎮衛生院總收入指標、選取床位數量X1、房屋建筑面積X2、萬元以上設備數X3、衛生技術人員數X4、財政投入X5作為鄉鎮衛生院衛生資源投入指標[2-4]。

1.2 研究方法

在樣本量選擇方面，灰色系統理論能夠有效解決研究數據量小、信息不完全以及不確定性等信息不完備問題的理論和方法；在結果解釋方面，灰色關聯主要是通過位移差反映序列間的發展過程或量級的相近性，可以彌補回歸分析、方差分析、主成分分析等數理統計方法對序列呈線性關系且不相關的缺陷，克服單純依靠模型做量化的不足，直接找到系統發展過程中的重要和次要因素，對樣本容量及是否規律均無特殊要求，不會出現量化結果與定性分析結果不符的情況[5,6]。本研究中，鄉鎮衛生院業務收入和衛生資源投入具有上述特點，可將其看作是一個灰色系統進行相關數據處理。

2 結果

2.1 鄉鎮衛生院業務收入和衛生資源投入情況

鄉鎮衛生院總收入呈上升趨勢，年增長率為13.51%，相比2010年總收入增長了2.75倍。在衛生資源投入方面，床位數、萬年以上設備數、衛生技術人員數以及衛生財政投入呈上升趨勢，年平均增長率分別為3.74%、8.40%、2.39%和22.03%，而房屋建筑面積從2010年到2012年呈下降趨勢，從2012年到2018年呈上升趨勢，年平均增長率為1.49%。值得關注的是，鄉鎮衛生院萬元以上設備數量和財政投入呈直線式上升，遠遠高出其他衛生資源投入的年平均增長率。到2018年，萬元以上設備數量相比于2010年增長了接近一倍，財政投入增加了4.91倍；政府對鄉鎮衛生院的財政投入從2010年的25.22%增加到2018年的45.01%，接近鄉鎮衛生院收入的一半（見表1）。2010-2018年，投入和收入總體呈波動式下降，下降幅度很大（見表2）。

2.2 灰色關聯分析

2.2.1 具體步驟

（1）根據研究目的，將總收入作為反映系統行為特征的參考序列，將床位數、萬元以上設備數，業務占地面積、衛生人員數、衛生財政投入作為影響系統行為特征的5個比較數列，其中參考數列記為X0，比較數列記為X1,X2,…Xk（k=1，2，3，4，5）。

（2）進行數據無量綱化處理，由于各個指標實際意義不盡相同，且其單位也不一致，為了使其具有可比性，在進行灰色關聯度分析時，對數據進行無量綱化處理，在本研究中，根據數據的分布規律，采用歸一化處理方式（見表3）。

表1 2010-2018年鄉鎮衛生院業務收入與衛生資源投入變化情況

表2 2010-2018年鄉鎮衛生院業務收入與衛生資源投入增長幅度 單位：%

表3 歸一化處理結果

（3）求參考數列與比較數列的灰色關聯系數ξ(Xi)。其中，0.5為分辨系數，兩級最小差記為Δmin，兩級最大差記為Δmax。為各比較數列Xi上的每一個點與參考數列X0上的每一個點的絕對差值，記為Δi(k)。

（4）求關聯度。因為關聯系數是比較數列與參考數列在各個時刻的關聯程度值，所以它的數不止1個，而信息過于分散不便于進行整體性比較。因此有必要將各個時刻的關聯系數集中為一個值，作為比較數列與參考數列間關聯程度的數量表示。其中，ri比較數列Xi對參考數列X0的灰色關聯度，ri值越接近1，說明相關性越好。

（5）對灰色關聯系數進行排序。因素間的關聯程度，主要是關聯度的大小次序描述，將m個子序列對同一個母序列的關聯大小順序排起來，組成一個關聯序，記為{x},它反映了對于母序列來說各子序列的優劣關系。如表3所示。

2.2.2 灰色關聯結果

各指標的關聯排序為r1＞r4＞r5＞r3＞r2。與總收入關聯度最高的是床位數，關聯系數為0.886；其次是衛生人員數，關聯系數為0.845；和財政投入的關聯系數為0.825，排第三位；和萬元以上設備數量的關聯系數為0.709，排第四位；總收入與房屋建筑面積呈弱關聯性，關聯系數為0.564。

3 分析與討論

3.1 床位擴張迅速，閑置現象嚴重

從研究結果看，床位數與鄉鎮衛生院總收入關聯度最高。醫院床位數量受到疾病構成、醫院科室水平及醫院收入等因素的影響，2010-2018年，開放床位數迅速增長，到2018年，每千人口床位數遠超1.2張，說明鄉鎮衛生院在資源擴張上一直在提升，然而其診療人次和入院人數仍舊低于同期非基層醫療機 構[7]，患者依然更傾向于選擇非基層醫療機構就醫。到2018年，病床使用率相較于2017年的61.3%下降了1.7個百分點（見表4），鄉鎮衛生院病床使用效率明顯不高，資源閑置現象嚴重[8]。由于當前強調鄉鎮衛生院的公共衛生服務職能，開展的服務更多的是慢病管理、健康教育等工作，同時弱化了外科手術功能。在醫共體推行后，鄉鎮衛生院賦予養老服務和康復醫療的新職能，并不需要過多的床位。

3.2 醫務人員數量不斷增加，但增速緩慢配置不均

衛生技術人員與鄉鎮衛生院收入的關聯度次高，人力資源是支撐鄉鎮衛生院發展的重要基礎資源。從結果來看，雖然醫務人員數量一直在增長，但是距每千人口醫生數2.5人這一標準還有較大的差距（見表4）。據已有研究結果顯示，鄉鎮衛生院與醫院以及社區衛生服務中心相比，人才隊伍的年齡、學歷專業、職稱都普遍偏低[9]。鄉鎮衛生院績效考核機制從優績優酬、多勞多得轉變為多勞錢不多、少勞錢也不會少，這種現象導致衛技人員流失嚴重[10]。

表4 2010-2018年每千人口醫務人員、床位數及醫護比

3.3 依賴財政投入，僅靠自身收入難以正常運轉

從研究結果看，財政投入與鄉鎮衛生院總收入的關聯性排在第三位。自新醫改以后，財政投入迅速增長，主要是政府為了加強基層公共衛生服務所致。有研究顯示，一些鄉鎮衛生院僅靠公共衛生方面的投入就可以“養活”自己，更加重視公共衛生發展而導致基本醫療服務的弱化[11]。就目前的鄉鎮衛生院職能而言，其更多的是為診斷明確、病情穩定患者提供治療、康復、護理等基本醫療服務與公共衛生服務，偏向于公益性質[12]。故鄉鎮衛生院的業務開展、人才引進、基礎建設等依靠自身收入很難彌補，在很大程度上還需財政投入來保障運轉。

3.4 萬元以上設備增幅迅速，冗余沉積

隨著科技的發展，現代醫療和診斷更加依賴醫療設備，萬元以上設備作為衡量現代醫院實力的硬性指標之一，設備好不好，先進不先進，在很大程度上成為了鄉鎮衛生院能不能拓寬業務，能不能吸引患者前來就醫，從而增加收入的關鍵因素之一。由于鄉鎮衛生院底子薄，設備陳舊，在一些經濟不發達的鄉鎮設備更是簡陋，部分鄉鎮衛生院所面臨的普遍問題是缺乏適宜的醫療設備,很多檢查無法開展,直接影響診斷結果[13]；這些現象削弱了患者到鄉鎮衛生院就診的信心。從2011年開始，為了提高鄉鎮衛生院業務能力及應滿足上級要求，萬元以上設備數量直線上升，到2018年，萬元以上設備數量是2010年的1.9倍。然而，設備購進以后，相應的人員配備跟不上而致設備利用率低甚至限制，但每年的設備維護與耗損等支出則是一筆不輕的經濟負擔。

4 建議

4.1 調整開放床位結構，提升床位配置的合理性

隨著生活方式以及環境的改變，疾病譜也發生了相應變化，鄉鎮衛生院應該合理配置床位數量，結合當地實際情況與縣域內提供的診療服務，從需方角度出發，提供相匹配的住院服務，對科室開放病床要有所調整和側重。

4.2 完善績效考核制度，科學配置人力資源

針對鄉鎮衛生院招人難，留人也難的困境，鄉鎮衛生院可根據實際情況改善分配制度，向作出突出成績的個人傾斜，優績優酬、多勞多得，避免平均主 義[14]；與此同時，也要在整體上提高醫務人員工資待遇水平；政府應以農村生源為重點擴大定向培養規模，加強政策宣傳力度，吸引更多考生報考；在縣域醫共體模式下，上級醫療機構應定期派出優秀醫師團隊到鄉鎮衛生院進行坐診和業務培訓，也可以進行線上診療，針對性地加強鄉鎮衛生院的服務水平，解決人力匱乏、醫療技術欠缺的問題。根據基層服務建設要求，在滿足五種基本職能科室人員配備的前提下，加強部分科室建設，例如增加全科醫生和預防保健科室的人員數量，盡到“健康守門人”職責，提升鄉鎮衛生院業務收入水平。

4.3 完善補償機制，保障財政投入

在財政投入方面，政府要落實，完善由鄉鎮衛生院因執行基本藥物制度產生虧損的補償機制。財政投入應明確界定為人員經費、基本建設、設備購置、公共衛生服務、人才培養等項目，實行定項補助形成政府補償、醫療保障付費和個人付費相結合的補償機 制[15-17]。加強財政監督，從嚴監管資金流向，以保證鄉鎮衛生院提供基本醫療和公共衛生服務、人才培養引進以及基礎建設等費用充足。

4.4 科學配置萬元以上設備，保證其質量和效益

就萬元以上設備而言，缺少或一味的擴張均會嚴重影響醫院的運行效率和效益。為打破這種困境，鄉鎮衛生院應清晰自身優勢與功能定位，結合當地多發病以及常見病，更新常用和必須設備，例如心電圖機、B超機、多功能產床等，同時借助縣域醫共體優勢，加大信息共享，積極與上級醫院對接，對于疑難雜癥及罕見病等，借助上級醫院設備進行診斷治療，從而使鄉鎮衛生院為居民提供更好的診治，提高患者的信任度，進而增加業務收入。

4.5 改善患者就醫和職工生活環境

一方面，改善患者就醫環境，為患者就醫營造良好就醫體驗，同時為職工提供良好的工作環境和住宿條件，可激發職工的工作積極性和歸屬感。另一方面，應杜絕盲目擴建，避免增加鄉鎮衛生院不必要的財政負擔。

5 研究局限

本研究在政策和文獻梳理的基礎上，運用灰色關聯模型，分析我國鄉鎮衛生院衛生資源投入和收入之間的關系，剖析我國鄉鎮衛生院的運營狀態，所用數據均為統計年鑒數據，缺乏一定的實證數據支持。