美國肺癌防治工作對中國的啟示

童琳 楊達偉 白春學

復旦大學附屬中山醫院呼吸與危重癥醫學科 上海市呼吸病研究所 上海市控煙協會 中國肺癌防治聯盟200032

2021年1月12日， 《CA：A Cancer Jour nal f or Clinicians》雜志發布了2021 年癌癥統計報告[1]。美國對新增癌癥病例和死亡人數進行匯總統計的結果表明，自1991年以來癌癥死亡率持續下降，至2018年總體死亡率下降31%，提示因癌癥死亡人數減少了約320萬。近年來，一些常見癌癥死亡率下降趨勢放緩，但由于控煙工作有效、醫療水平提高、癌癥早篩普及等，加速推動了肺癌病死率下降，為癌癥整體死亡率下降創造了新記錄。在上述的3個推動原因中，值得關注的是癌癥預防，特別是控煙工作。廣泛應用現有的癌癥干預措施及加大對癌癥基礎和臨床研究的投入，進一步了解和推進治療方案，無疑將加速防治癌癥的進展。

一、美國的癌癥死亡病例數據

這份統計報告[1]預計2021年全年，美國將有608 570例癌癥死亡病例(男319 420例，女289 150例)，平均每日死亡病例超過1 600例。導致男性死亡的前3位癌癥(占總體男性死亡病例42%)中，肺癌占22%，前列腺癌占11%，結直腸癌占9%。導致女性死亡的前3位癌癥(占總體女性死亡病例45%)中，肺癌占22%，乳腺癌占15%，結直腸癌占8%。值得注意的是死亡病例中1/4由肺癌引起，其中82%直接由吸煙引起，提示約有107 870例死亡病例歸因于吸煙，另外3 590例歸因于二手煙暴露。2011-2016 年統計數據[1]表明，最近診斷的肺癌患者中，84%女性和90%男性曾是吸煙者。非吸煙女性患肺癌比例高于非吸煙男性。由于吸煙率持續下降，非吸煙男女患肺癌的比例也表現為緩慢增長。

二、按性別和特定癌癥分類的美國癌癥死亡率趨勢

美國病死率前4的癌癥為肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌，病死率的長期下降趨勢明顯[1]。2018年數據顯示如下[1]。 (1)肺癌：男性病死率較1990年下降54%；女性病死率較2002 年下降30%；(2)乳腺癌：較1989年下降41%；(3)前列腺癌：較1993年下降52%；(4)結直腸癌：較1969 年男性病死率下降53%，女性病死率下降59%。這4種癌癥幾乎占2014-2018年總死亡率下降的一半。但是，在2014-2018年前列腺癌病死率停止下降，乳腺癌病死率有所減緩，結直腸癌病死率也有所減緩，只有肺癌病死率下降加速(表1)。

表1 美國2009-2013年與2014-2018年肺癌病死率下降率比較

2009-2010年與2015-2016年比較，肺癌2年生存率有明顯增加，從30%增加到36%，其中非小細胞肺癌的2 年生存率從34%增加到42%，小細胞肺癌的2年生存率仍然較低，穩定在14%～15%。見圖1。

三、2015年前的中國肺癌死亡病例數據

1999 年 《CA： A Cancer Jour nal f or Clinicians》發表的數據[2]表明，中國肺癌5 年生存率僅有8%，遠低于美國 (20%)和日本(21%)。近幾十年來，為了改善中國肺癌患者的預后，專家們提出了重視控煙工作[3]和推動肺癌防治的措施[4]。但直至2015年，中國的肺癌防治工作仍然形勢嚴峻。Chen 等[5]在 《CA：A Cancer Jour nal f or Clinicians》雜志發表的報告表明，2015年中國預計有429.2萬例新發腫瘤病例和281.4萬例死亡病例。肺癌是中國發病率最高的腫瘤，也是癌癥死因之首。男性前5種常見腫瘤依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，占所有癌癥病例的2/3；女性前5種常見腫瘤依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結直腸癌和食管癌，占所有癌癥病例的60%。肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結直腸癌5種最常見癌癥死亡病例占所有癌癥死亡病例的3/4。中國人口之眾使得國人的數據對全球癌癥防控意義重大，幾乎22%的全球新發癌癥病例出現在中國，27%的癌癥死亡病例在中國。2018 年統計數據顯示中國2010-2014年診斷的肺癌5年生存率僅為19.8%[6]。

圖1 美國2001-2016年肺癌生存率變化[1]

四、如何改善中國肺癌 “二高一低” (發病率高、病死率高和5年生存率低)的問題

為了改變中國肺癌“二高一低”的現狀，2012年在鐘南山院士支持下成立了中國肺癌防治聯盟，并制定了肺癌早診戰略[7]。在此基礎上，白春學牽頭制定了《肺結節評估亞太指南》[8]和 《肺結節診治中國專家共識》[9-10]，大力推動肺結節規范化管理和肺癌早期診斷。中國肺癌防治聯盟推動肺癌早診早治行動，明顯改善了早期肺癌的診治工作。以復旦大學附屬中山醫院為例 (表2)，2014-2019年6年期間，共行肺結節手術1.64萬例，病理診斷中早期肺癌0.998萬例，占60.8%。根據早期肺癌可手術根治或10年生存率可達90%以上的治療效果[11]，必將顛覆肺癌5年生存率20%的現狀。而且早期肺癌不需術后化療、放療、靶向治療和免疫治療，達到國家、患者、醫師均滿意的效果。

表2 2014-2019年復旦大學附屬中山醫院肺結節手術概況

五、小結與展望

癌癥是全球主要的公共衛生問題，且成為我國第三大死亡原因，肺癌是所有腫瘤中第一位死亡原因。如何更好地做好中國肺癌防治工作? 參考美國通過控煙、普及篩查和提高醫療水平，加速推動肺癌病死率下降的經驗，我國還需加大控煙力度，提高醫療水平和普及篩查，同時避免延誤診斷和過度治療，才能創造肺癌病死率大幅度下降的新記錄[12]。但是，由于受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，醫療機構關閉導致就醫機會減少，診斷和治療延遲將使肺癌發病率在短期內有所下降，而晚期進展率有所上升，最終導致病死率增長。為解決這一問題，急需發揮我國具有優勢的物聯網醫療技術[13-15]，增加線上就診的便捷性和提升診斷與管理水平，將目前水平高低不一的手工業作坊式診療模式，提升為達到中國肺癌防治聯盟倡導的同質化循證醫學加個體化診療水平，同時加強控煙力度，即可以取得事半功倍的效果，實現“名醫治未病、大醫惠眾生”愿景。

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