CT 引導下經皮肺穿刺活檢術在肺部占位性病變中的應用研究

趙玉達 張楠 楊連君 馬洪明 羅凌飛 司曉輝 王洪武

1應急總醫院腫瘤內科，北京100028；2應急總醫院病理科，北京100028

隨著低劑量螺旋CT 的臨床廣泛使用，肺部占位性病變的發現率越來越高，盡早明確肺部占位性病變的性質，對進一步的診療具有顯著的臨床價值[1]。目前，臨床上對肺部占位性病變的診斷主要采用經皮肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查以及外科手術等。相對來說，經皮肺穿刺活檢術尤其CT 引導下的操作從臨床診斷、費用等方面具有自身優勢[2-3]。本文回顧性分析CT 引導下經皮肺穿刺活檢的診斷準確率及并發癥發生情況，證實其在臨床診斷中的重要價值。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取應急總醫院2016 年1 月至2019年4月收住入院的134 例肺部占位患者。其中男88例，女46例；年齡 (63.1±11.9)歲，年齡范圍為25～88歲；病灶長徑(3.35±2.00)c m，病灶長徑范圍為0.80～9.90 c m。根據病灶在CT影像上的位置，確定肺段及段以上支氣管的病灶為中央型，余為外周型，可見中央型占位51例，周圍型占位83例。入組患者穿刺前均完善增強CT、心電圖、凝血等相關檢查。本研究納入患者均報應急總醫院倫理委員會審批通過 (K18-13)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入組病例穿刺前均常規行胸部平掃及增強CT 檢查，初步確定穿刺路徑，了解肺部血管走行。穿刺均采用西門子64排螺旋CT 掃描，穿刺針采用18 G/15 c m 同軸套管穿刺針。操作步驟：(1)術前患者禁食水6 h，術前10 min給予口服阿桔片及止血酶2 U 肌注；(2)CT 掃描床上協助患者擺好體位，吸氧，心電監護，根據病灶位置及患者情況采取仰臥位、俯臥位或者斜臥位，訓練呼吸，囑患者掃描及穿刺時適度屏氣且幅度一致，根據既往胸部CT 結果貼自制光柵定位； (3)以5 mm層厚對活檢部位進行掃描，確定最佳進針路徑，根據需要調整光柵并進行病灶定位，做好標記；(4)測試同軸套管穿刺針，根據病灶位置及大小選擇合適檔位，對穿刺部位進行鋪巾消毒，2%利多卡因局部麻醉，持套管針根據設定角度及深度進針；(5)再次掃描確定套管針位置準確，經套管插入穿刺針，貼合后扣動扳機，切割活檢組織，拔針后迅速封閉套管針，根據活檢組織數量考慮行1～4針穿刺，組織及時經固定液固定送檢病理；(6)再次行全肺CT 掃描，明確是否有氣胸、肺內出血等并發癥出現，根據并發癥嚴重程度予吸氧、止血、抽氣及置管引流等；(7)患者返回病房后絕對臥床6 h以上，吸氧，心電監護，密切監測生命體征變化，及時對癥處理，次日復查胸片，警惕遲發性氣胸可能。

1.3 結果判讀 病理結果由兩名副主任醫師以上級別的病理科醫師進行確認。活檢結果評估標準為真陽性：穿刺結果為惡性病變，通過手術標本或者氣管鏡下活檢證實為惡性病變；經抗腫瘤治療后病灶出現縮小、增大或者發生遠處轉移者；其他部位腫瘤活檢組織學與肺部活檢結果一致。假陽性：活檢結果為惡性病變，手術標本為良性病變。真陰性：活檢結果為良性病變，手術標本證實為良性病變；未治療或者經抗生素等非抗腫瘤治療后病灶縮小或者消失。假陰性：活檢結果為良性病變，經其他手段(手術、氣管鏡及隨訪等)證實為惡性病變。診斷不明確：后續隨訪過程中患者未進一步診療且病灶未出現明顯變化者。真陽性、真陰性結果為診斷明確，假陽性、假陰性及診斷不明確為診斷失敗。

1.4 統計學分析 本次研究結果采用SPSS 20.0版本進行統計學分析，計量資料以x-±s 表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果 所有入組患者均順利完成穿刺并行病理學檢查。在134例患者中，共有121例患者通過經皮肺穿刺活檢診斷明確(真陽性+真陰性)，診斷準確率為90.30%，其中惡性病變95例(占診斷明確的78.51%)，良性病變26例(占診斷明確的21.49%)。診斷失敗的患者經過隨訪，后續再行氣管鏡等檢查，明確病理類型為鱗癌7例，腺癌3例，轉移癌1例；2例目前仍未能明確診斷。見表1。

2.2 并發癥 入組病例并發癥總發生率為32.09%，20例(14.9%)發生肺出血 (表現為肺內局部出血及少量咯血)的；27例 (20.15%)發生氣胸，其中7例(25.9%)行置管引流。所有并發癥均在對癥處理后緩解，未見如大咯血、空氣栓塞等嚴重并發癥。

表1 134例行CT 引導下經皮肺穿刺活檢術肺部占位患者的病理學檢查結果

2.3 不同變量與確診率相關性分析 本次臨床研究中將穿刺病灶長徑分為＜1.5 c m、1.5～5.0 c m及＞5.0 c m 共3 組，確診率分別為69.2%、93.9%及87.0%，3組確診率比較差異有統計學意義(χ2=6.348，P =0.042)。同時3組確診率兩兩比較，＜1.5 c m 組與1.5～5.0 c m 組間差異有統計學意義 (χ2=6.018，P =0.014)，＜1.5 c m組和＞5.0 c m 組、1.5～5.0 c m 組和＞5.0 c m 組間差異均無統計學意義(χ2=1.607、1.132，P =0.205、0.287)。性別、年齡、病灶位置、穿刺體位和針道深度與確診率無關 (P 值均＞0.05)。見表2。

2.4 并發癥相關因素分析 本研究分析活檢術后氣胸和肺出血與性別、年齡、病灶位置、病灶長徑、穿刺體位以及針道深度的相關性。結果顯示，氣胸與針道深度有關 (χ2=8.502，P =0.014)，兩兩比較，針道深度＜2.0 c m 組與＞4.0 c m 組、2.0～4.0 c m 組與＞4.0 c m 組間差異均有統計學意義(χ2=8.061、3.923，P =0.005、0.048)；＜2.0 c m 和2.0～4.0 c m 組間差異無統計學意義(χ2=0.560，P =0.454)。氣胸和病灶長徑有關(χ2=6.051，P =0.040)，兩兩比較，病灶長徑＜1.5 c m 組與＞5.0 c m 組見差異有統計學意義(χ2=5.798，P =0.016)，1.5～5.0 c m 組和＞5.0 c m組、＜1.5 c m 和＞5.0 c m 組間差異無統計學意義(χ2=0.000、3.425，P =0.996、0.064)。肺出血與以上各因素均無關(P 值均＞0.05)。見表3。

表2 134例行CT 引導下經皮肺穿刺活檢術肺部占位患者不同變量與診斷確診率相關性

3 討論

肺部占位性病變，如腫瘤、結核、結節病、肺隔離癥等，臨床需要盡快明確診斷，尤其影像學結果考慮惡性病變時，病理結果是診斷的核心標準。目前臨床上獲取病理的常規手段包括手術、經皮肺穿刺、支氣管鏡檢查、胸腔積液及痰脫落細胞學等。CT 引導下應用同軸針進行經皮肺穿刺活檢可在實時監控下取得有效病理組織，且存在確診率高、操作方便、并發癥少、應用范圍廣等優點，尤其對于周圍型病變，臨床應用廣泛。

文獻報道經皮肺穿刺活檢術的確診率為65%～96%[2-4]，本研究的CT 引導下經皮肺穿刺活檢術確診率為90.30%，總體確診率在此范圍內。分析患者性別、年齡、病灶位置、穿刺體位、針道深度等，均未見與穿刺活檢的確診率存在相關性 (P值均＞0.05)。按病灶的長徑將病例分為＜1.5 c m、1.5～5.0 c m 及＞5.0 c m 共3組，發現確診率和病灶長徑存在統計學相關性 (P =0.042)，考慮病灶長徑為活檢確診率的影響因素。將3組病例進行兩兩比較發現，病灶長徑1.5～5.0 c m組確診率明顯高于＜1.5 c m 組 (93.9%比69.2%，P =0.014)，這與Priola等[5]的研究結果一致。小病灶確診率相對較低，考慮存在以下影響因素：(1)小病灶多為周圍型病變，周圍型病變受患者呼吸狀態的影響更大，加大了穿刺進針準確性的難度； (2)小病灶多選用同軸穿刺針的較短檔位，相對大病灶來說，取材更少；(3)小病灶在取材過程中，容易造成周圍正常肺組織的滲出，從而遮蓋穿刺病灶，造成多針取材的困難。＜1.5 c m組和＞5.0 c m 組相比較，確診率差異無統計學意義，考慮可能與樣本量不足相關。另外我們看到，在未確診的10例病例中，經后續隨訪確診鱗癌7例，腺癌2例，轉移癌1例，2例截至目前仍未能明確診斷。推測因為鱗癌存在易壞死、空洞形成等因素，造成診斷相對困難，研究顯示，對于病灶長徑在3～5 c m 的患者，如病灶存在壞死或者感染時診斷難度加大，因此對于空洞形成的患者，需要在空洞外邊緣獲取標本，對于CT 下可見壞死的區域，繞開中央壞死組織，提升確診率，必要時需考慮多次穿刺明確[6]。對于中央型，尤其肺門區病變，可考慮借助支氣管鏡檢查，從而增加確診率[7]。

表3 134例行CT 引導下經皮肺穿刺活檢術肺部占位患者并發癥的相關因素分析

CT 引導下經皮肺穿刺活檢術相對安全性較高，但仍存在出現并發癥的風險。常見的并發癥包括氣胸、肺出血(肺內局部出血和小量咯血)，多經保守治療可緩解，罕見如大咯血、空氣栓塞、胸壁血腫、血胸、大咯血、種植性轉移等嚴重并發癥。本研究總體的并發癥發生率為32.09%。氣胸為肺穿刺活檢術的最常見并發癥，發生率為9%～54%，平均發生率約20%，其中約5%～18%的患者需要置管引流[8]。本研究中氣胸發生率為20.15%，需置管引流占25.9%，比文獻報道稍高。CT 引導下肺穿刺活檢導致氣胸的影響因素有病灶大小、穿刺進針深度、進針次數、病灶距胸膜距離，以及包括肺間質性疾病、肺大皰、肺氣腫、患者配合情況等[9]。本次研究分析了氣胸與性別、年齡、病灶位置、病灶長徑、穿刺體位、針道深度的相關性，結果顯示，氣胸與針道深度和病灶長徑存在相關性，且進針深度越長、病灶長徑越小，發生氣胸的概率越高。分析原因，針道深度越長，穿刺肺組織的距離越長；病灶長徑越小，穿刺精準度下降，增加了穿刺次數，均可能造成氣胸的發生。肺出血為經皮肺穿刺活檢的另一常見并發癥，文獻示發生率為15%～21.3%[10]。本研究肺出血的發生率為14.9%，分析肺出血與性別、年齡、病灶位置、病灶長徑、穿刺體位、針道深度的相關性，差異均無統計學意義，但針道深度越長，肺出血的概率越大。肺出血的發生多為肺組織毛細血管在穿刺過程中造成損傷，表現為病灶周圍的局部滲出，亦可通過氣道咯出，多為痰中帶血或少量咯血，經對癥處理后可緩解，罕見大動脈損傷造成的如血胸、大咯血等嚴重并發癥。

結合以上影響并發癥出現的因素，在CT 引導下經皮肺穿刺活檢術過程中，首先評估患者肺部基礎疾病如肺氣腫、肺大皰等可能的影響因素，告知穿刺過程中注意事項，進行屏氣訓練；術前完善胸部平掃及增強CT 檢查，選擇最佳穿刺路徑及層面，同時除外血管瘤、肺隔離癥等可能，規避病灶周圍明確血管及肺大皰；穿刺前調整體位，盡量減少針道深度；穿刺過程中，監測患者情況，如出現劇烈咳嗽和咯血，停止穿刺，及時予對癥處理，避免嚴重并發癥出現。穿刺活檢結束后復查胸部CT，根據氣胸量的多少可采取觀察、立即抽氣及置管引流等手段，盡早實現肺復張。需要警惕遲發性氣胸的發生，患者活檢術中后安返病房，需及時關注患者是否新發胸痛、呼吸困難、指氧監測下降等臨床表現，需考慮及時復查胸部X 線或者CT 明確。我們常規在穿刺前給予凝血酶2 U 肌注，國內有報道在穿刺后從同軸套管針送入1 mm×1 mm明確海綿顆粒3～5顆，考慮可能與肺內出血率較低有關[11]。有報道稱操作者技術及熟練程度亦可對并發癥有影響，提高操作能力，熟悉解剖結構，加強處理危重癥患者的能力也非常必要[12]。

本研究亦存在相應的局限性。首先，本研究納入的134例患者中，穿刺前即存在考慮肺炎和結核等非腫瘤性的病變，增加了分析穿刺確診率的難度，以后的研究中應該擴大樣本量對腫瘤性和非腫瘤性病變進行分層研究。其次，研究中未能統計穿刺次數、肺功能等可能存在的影響因素，以后臨床活檢過程中要完善相關數據，進一步分析相關因素與穿刺準確率、并發癥發生率的的關系。

綜上，肺部占位性病變臨床上檢出率越來越高，中央型病變侵及支氣管鏡能到達的管腔，可優先行氣管鏡檢查，周圍型病變及中央型腔外病變采用CT 引導下經皮肺穿刺活檢術相對來說診斷準確率高，并發癥風險低，安全性高，具有較高的臨床價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突