電針輔助治療對顱腦外傷昏迷患者促醒作用隨機對照實驗的Meta 分析和系統評價*

陳之興，彭永，劉新春，甘露

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥高等專科學校第一附屬醫院 湖南株洲 412000

隨著城市建設和交通的快速發展，近年來我國顱腦外傷（craniocerebral trauma，CT）發病率急劇上升[1]。盡管在神經外科方面取得了持續的進展，許多顱腦外傷的幸存者仍然伴有與CT 相關的并發癥，昏迷就是其中之一，嚴重者可持續昏迷直至死亡[2]。由于醫療費用和康復資源有限，CT 后昏迷的患者給家屬和社會帶來了承重的壓力。因此，如何促使顱腦外傷昏迷患者盡早康復，是醫學工作者迫切需要解決的問題。

針灸治療是中醫學的重要組成部分，在我國長期以來一直用于改善神經系統疾病患者的神經功能[3]。近年來雖然已經進行了許多臨床研究來評估電針輔助治療CT 后昏迷患者的效果，但目前還沒有全面和系統的證據來證實其促醒的臨床療效。因此，本文通過全面的選取嚴格的RCTs，對電針輔助治療腦外傷后昏迷進行Meta 分析和系統評價，來評估其對CT 后昏迷的治療效果，并總結其選穴規律。

資料與方法

1 檢索策略

利用計算機檢索中國知網、萬方數據庫、中國科技期刊全文數據庫、中國生物醫學數據庫和PubMed數據庫、Cochrane Library 等數據庫，檢索時間截止到2019 年7 月，以電針、顱腦外傷、腦外傷、促醒等檢索詞組合為主題詞及自由詞分別檢索中文數 據 庫，以“Electro-acupuncture”“craniocerebral trauma”“consciousness disorder”等檢索詞檢索英文數據庫，并通過手工查詢了各類會議文獻。

2 納入標準及排除標準

2.1 納入標準 ①文獻類型：不限制是否提及盲法、分配方法的臨床隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）；②納入的患者：不限制年齡、性別、來源，符合公認的診斷標準，如有明確的腦外傷病史，經CT等影像學確診且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分小于8 分；③干預措施：必須包含電針+常規西醫處理；④對照措施為常規西醫處理；⑤評定方法：包含GCS 評分、促醒率或GCS 預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）。

2.2 文獻排除標準 對下述文獻予以剔除：①內容重復或一稿多投；②干預條件或診斷標準不符；③綜述類文獻；④ 動物細胞實驗或臨床個案報道；⑤ 聯合其他中醫藥治療的文獻；⑥ 文獻數據有所缺失。

3 數據提取與質量評價

首先由2 位參與者獨立進行文獻初步檢索，依次通過閱讀文獻標題、摘要及全文進行篩選，然后相互交叉核對納入的文獻；最后將有爭議的文獻交由第三方討論決定是否納入。納入的文獻均按照Cochrane手冊進行質量評估（包括隨機分配方法、分配隱藏、盲法、數據完整性以及其他偏倚來源等）。

3 統計學分析

采用RevMan5.3 軟件對所納入的文獻資料進行Meta 分析。對連續性變量采用均差（Mean Difference，MD）及其95%CI 表示其效應值，對二分類變量采用相對危險度（Relative Risk，RR）及其95%CI 表示其效應值，并對文獻進行異質性檢驗。采用卡方檢驗檢測各組間的異質性。通過繪制漏斗圖進行發表偏倚分析。另外運用Excel 建立數據庫，構建選穴頻次、歸經頻次、部位頻次、電針穴位配伍頻次數據表，并對其進行頻次分析。

結果

1 檢索結果

初步篩選出的文獻共211 條，其中中國生物醫學文獻數據庫檢索出31 條，萬方檢索出112 條，知網檢索出24 條，維普檢索出23 條，外文數據庫檢索出21條。通過詳細的篩查與核對，最后納入Meta 分析的文獻共14 篇，共885 名患者。文獻篩選流程見圖1，文獻基本特征見表1。

2 質量評價

14 篇納入的文獻均采用隨機分組，其中5 篇文獻提到使用隨機數字表法[7，9，12，16，17]，1 篇文章使用SPSS隨機法[6]，1 篇文章使用隨機信封法[8]，2 篇文獻使用了錯誤的分配方法[5，13]，其他文獻未提供具體分配方法；1 篇文獻使用了單盲及分配隱藏[6]；所有文獻的結果數據都完整，但都無法評價有無選擇性報告及其他偏倚。根據Cochrane 協作網偏倚風險評價標準進行評價，所有納入的文獻質量不高，存在偏倚風險的可能。納入文獻的偏倚風險見圖2 及圖3。

圖1 文獻篩選流程

表1 文獻基本特征

3 干預措施的效果

3.1 臨床清醒率 總共有9 篇文獻提及清醒率[9-17]，其清醒標準為GCS 評分大于8 分，清醒率=（療期間各組清醒患者人數／各組總人數）*100%。研究顯示總共576 例患者的異質性分析P=0.23，I2=24%，說明各組間異質性不明顯，采用固定效應模型，合并RR=1.70，95%CI=[1.47，1.95]，P＜0.00001，差異有統計學意義。如圖4 所示，說明運用電針輔助治療對CT昏迷患者的促醒率優于常規治療。

3.2 GCS 評分 總共有9 篇文獻提及GCS 評分[4-10，12，13]，研究顯示總共616 例患者的其異質性分析P＜0.001，I2=77%，說明各組間異質性明顯，采用隨機效應模型，合并MD=1.61，95%CI=[0.86，2.37]，P＜0.00001，差異有統計學意義。如圖5 所示，說明運用電針輔助治療對改善CT 昏迷患者的GCS 評分優于常規治療。

3.3 GOS 評分 總共有4 篇文獻提及GOS 評分[7-9，14]，研究顯示總共150 例患者的其異質性分析P=0.39，I2=%，說明各組間異質性不明顯，采用固定效應模型，合并MD=0.76，95%CI=[0.45，1.07]，P＜0.00001，差異有統計學意義。如圖4 所示，說明加用電針輔助治療對改善CT 昏迷患者的GOS 評分優于常規治療。

4 發表偏倚

臨床促醒率的漏斗圖分析見圖7，圖中顯示倒漏斗圖不完全對稱，說明存在一定的發表偏倚，可能與納入到的文獻質量不高，納入的數量較少，選擇性發表等有關。

5 穴位經脈分布

圖2 各納入研究試驗的偏倚風險分析圖

圖3 各納入研究試驗的偏倚風險總結圖

圖4 電針對顱腦外傷昏迷患者清醒率的影響

總計有20 種穴位納入治療方案，其中頻次統計前5 位的穴位為水溝、百會、內關、涌泉、三陰交；歸經頻次前6 位的經脈為督脈、心包經、腎經、脾經、大腸經與經外奇穴；部位分布主要以頭面部及四肢末端為主。電針穴位配伍主要以水溝配百會、印堂，內關配勞宮、合谷及曲澤，三陰交配涌泉為主，穴位頻次分布見圖8，歸經頻次分布見圖9，部位分布頻次見圖10，電針穴位配伍頻次見圖11。

討 論

圖5 電針對顱腦外傷昏迷患者GCS 評分的影響

圖6 電針對顱腦外傷昏迷患者GOS 評分的影響

圖7 納入臨床促醒率分析文獻的倒漏斗圖

圖8 電針對顱腦外傷昏迷患者穴位分布頻次圖

這是第一次系統地對電針輔助治療CT 昏迷患者促醒作用進行Meta 分析，在本次研究中，共納入了14篇文獻，885 例患者，分析結果主要包括促醒率、GCS評分及GOS 評分。通過Meta 分析，我們發現相比單用常規西醫治療，電針聯合常規治療的方案能夠提高CT 昏迷患者的促醒率、GCS 評分以及GOS 評分，說明運用電針輔助治療能夠顯著改善CT 后昏迷患者的意識狀態及預后情況。

圖9 電針對顱腦外傷昏迷患者歸經分布頻次圖

圖10 電針對顱腦外傷昏迷患者部位分布頻次圖

圖11 電針對顱腦外傷昏迷患者穴位配伍頻次圖

西醫和祖國醫學對CT 后昏迷有不同的認識，西醫認為CT 后昏迷是因為顱腦外傷導致腦干網狀結構損傷，繼而無法傳導神經沖動至丘腦網狀核并投射至大腦皮質區，大腦皮層神經元興奮受抑制因而表現為昏迷[18]。而祖國醫學主要將CT 后昏迷主要歸屬于“神昏”或“昏聵”范疇，認為其主要因暴力致瘀血內停，瘀血不去則清竅蒙蔽，新血不生則氣血不行，氣機逆亂，絡阻竅閉所致[19]。經絡是人體溝通內外、聯絡臟腑、氣血運行的通路，針灸能舒通經絡、運行氣血、調和陰陽，調控生理、病理及臟腑功能。現代研究表明，電針的刺激信號可以通過神經體液等功能調節作用于腦干網狀上行激活系統，促進意識恢復[20]，且可以降低腦外傷后腦組織的炎癥表達，抑制腦細胞凋亡，減輕大腦水腫，達到保護腦神經，減少繼發性損傷的目的[21，22]。這為電針治療CT 昏迷提供了基礎實驗證據。

電針因其操作方便，價格低廉，療效可靠等優點，臨床上常在CT 后昏迷患者的治療中應用。但電針取穴方案多種多樣，缺乏規律性、系統性，且沒有統一的評價標準。因此筆者通過對納入文獻所取穴位的選穴規律分析，發現電針治療CT 后昏迷選穴患者，督脈不僅為歸經頻次的第一，且選穴頻次靠前的水溝、百會等穴位均屬于督脈，說明督脈與腦神之間具有密切聯系。誠如曹奕[23]所概括“督脈通髓達腦，又與諸經交會，通過十四經氣血灌注，將臟腑精氣上輸于腦，以奉養元神”。表明督脈調神開竅，疏通氣血，平衡陰陽之功效最強。其次，治療方案還遵循近部與遠部相結合的選穴原則，從圖10 可發現，頭面部穴位頻次最高，其次為四肢諸穴，這也體現了中醫辨證論治與整體觀念的特點。另外，筆者發現電針穴位配伍以水溝配百會、印堂，內關配勞宮、合谷及曲澤，以及三陰交配涌泉為主，這與石學敏院士的“醒腦開竅法”中主要穴不謀而合[24]，取穴皆以水溝、內關、三陰交等強刺激穴位為尊。因此，電針促醒的選穴規律在歸經上以督脈為主，在部位上遵循近部取穴與遠部取穴相結合的原則，穴位配伍以水溝、內關、三陰交配伍鄰近穴位為主，共同達到暢元神，調陰陽，和氣血，通經脈之功效。

本次Meta 分析也有一些潛在的問題：幾乎所有文獻都未提及不良反應，故無法得知電針輔助治療CT 后昏迷的安全性；其次大部分文獻的研究質量不高，只有少部分文獻明確提到分配隱藏及盲法；另外所有文獻均未提及回訪，患者的遠期預后不詳，而且所有文獻均在中國研究及發布，說明存在發表偏倚的可能。今后仍需多地區、大規模、高質量的隨機對照試驗。

綜上所述，運用電針輔助治療對腦外傷昏迷患者有明顯的促醒作用，選穴主要以水溝、百會等督脈穴為主，遵循近部取穴與遠部取穴相結合的原則，電針以水溝、內關、三陰交配伍鄰近穴位為主。但是今后仍需要更多高質量、設計嚴格、多中心的臨床隨機對照試驗提供可靠的證據。