基于醫療機構、醫務人員、醫療行為監管指標體系構建與應用

宋金洋，蔣雪莉，張子武，韓 旭，潘驚萍

（四川省衛生健康信息中心，四川 成都 610041）

隨著社會主義市場經濟的深入發展，我國的醫療衛生事業得到長足進步，但也暴露出醫療費用增長過快、醫療資源配置效率低下、醫療服務缺乏可及性、醫患關系日趨緊張等問題，而這些問題的產生和缺乏切實可行的監管體系不無關系[1]。《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》要求“利用信息化手段對所有醫療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核”。2017 年12 月，國務院印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，再次明確要求“利用信息化手段對所有醫療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監控和智能審核”。因此，建立一個與我國醫療衛生體制相適應的監管體系是當前醫改的重要任務。本研究通過構建四川省醫療機構、醫務人員、醫療行為信息監管平臺指標體系，旨在為各級衛生計生行政管理部門對醫療機構、醫務人員、醫療行為開展監管提供參考依據。

1 指標構建

1.1 資料分析 以《四川省衛生健康統計調查制度（內部資料）》為基礎，參照《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020）》《四川省醫療衛生服務體系規劃（2015-2020 年）》《三級綜合醫院評審標準實施細則》等20 余項文件資料的相關標準為依據，收集、整理、分析國內外醫療監管有關的文獻、文件發現，醫療監管指標體系是評價醫療機構、醫務人員、醫療行為，實現醫療監管的核心工具。

對國際上已經開始運用信息化技術開展醫療服務監管工作的國家梳理分析，發現以信息化手段開展醫療服務監管可有效降低監管成本，減少人為因素影響，實現對醫療服務的全程監控和智能審核，結果及時反饋相關管理部門，可改善醫療服務質量，提升醫療服務水平。如澳大利亞通過HIS 采集、處理、存儲和應用各種衛生信息，對醫療衛生服務質量開展評估考核并及時公布；英國通過委托專業機構審計財務、非政府機構進行日常考評并信息公開；美國通過專業化組織開展質量監管，變被動監管為主動監管，開放機構準入的同時嚴格監管服務價格；新加坡通過開展政府監管同時鼓勵發展不同產權的醫療機構以滿足不同人群需求[2-6]。

1.2 專家咨詢法 依據遴選原則，從醫療機構、醫務人員、醫療行為3 個方面遴選省級三甲醫療機構中各相關專家，針對評價醫療監管的具體指標進行廣泛咨詢。專家篩選標準：①副高級及以上職稱；②碩士及以上學歷；③5 年以上省級三甲醫療機構相關工作經驗，并在四川省醫療衛生領域有較大的影響力。專家根據自身專業領域經驗對影響醫療監管的因素進行討論和評價[7]。

2 監管指標體系構建

以《四川省衛生健康統計調查制度（內部資料）》中指標體系為構建基礎，初步構建醫療機構指標、醫務人員指標、醫療行為3 個維度。為體現監管對象的整體狀況構建了26 個一級指標，作為評價對象的基礎性指標；為體現監管對象的具體因素構建了20個二級指標，作為評價監管對象具體情況。再邀請相關專家結合自身專業領域經驗評價指標，按照指標數據準確性、客觀性、有效性和數據可獲得性作為遴選原則進行討論篩選[8]，最終得到26 個核心監管指標。

三方面指標相互關聯，醫療行為監管是基礎，通過一段時間累計發現的醫療行為問題來反映醫務人員的執業狀況，再結合醫務人員和醫療行為的綜合指標來反映醫療機構運行狀況，幫助管理部門實現醫療服務的精細化管理與評估，為監管機制的實施提供保障。

2.1 醫療機構監管指標 醫療機構的基本運行情況是提高醫療服務效率，增強醫療服務可及性的基礎。為客觀反映醫療機構情況，開展對醫療機構的監管，從機構資質、人員配置合理性、醫療費用合理性等8個維度設置了相關指標，見表1。

表1 四川省醫療機構監管指標

管理人員可以通過醫護比、床護比數據了解醫療機構資源配置情況。

醫護比：

式中Phc為醫護比，Nn為護士數量，Nd為執業（助理）醫師數量。

床護比：

式中Pbc為床護比，Nn為護士數量，Nb為實有床位數量。

通過藥占比、百元醫療收入消耗衛生材料費了解醫療機構收費合理性。

藥占比：

式中Pdm為藥占比，Ndi為藥品收入（不含中藥飲片、院內制劑），Nmi為醫療收入（含藥品）。

百元醫療收入消耗衛生材料費：

式中Phm為百元醫療收入消耗衛生材料費，Nhm為衛生材料費，Nmi醫療收入（不含藥品）。

通過病床使用率、平均住院日了解醫療機構的服務效率。

病床使用率：

式中P 為病床使用率，N1為實際占用總床日數量，N2為實際開放總床日數量。

平均住院日：

式中Pbp為平均住院日，Ndb為出院者占用總床日數量，Ndp為出院人數量。

2.2 醫務人員監管指標 對醫務人員的監管是加強依法執業，規范醫師診療行為，提升醫務人員服務能力重要手段。主要從醫務人員資質、醫生處方權限、月工作量負荷、月醫療費用水平等8 個維度設置了監管指標，見表2。

表2 四川省醫務人員監管指標

管理人員可通過門診醫師日均負擔診療人次、住院醫師日均負擔床日了解醫師服務負擔情況。

門診醫師日均負擔診療人次：

式中Pvd為平均住院日，Ntv為總診療人次數量，Ntv為門急診醫師總工作日。

住院醫師日均負擔床日：

式中P1為住院醫師日均負擔床日，N1報告期內實際占用總床日數，N2為同期在住院部執業（助理）醫師人數，N3為報告期內日歷天數。

通過服務病人月次均門診費用、服務病人月次均住院費用了解醫師服務費用情況。

服務病人月次均門診費用：

式中Pip為服務病人月次均門診費用，Noi為門急診醫療收入（含藥品），Nop為門急診患者人次數。

服務病人月次均住院費用：

式中Phi為服務病人月次均住院費用，Nhi為住院醫療收入（含藥品），Nlp為出院患者人次數。

2.3 醫療行為監管指標 對醫療行為的監管是減少醫療糾紛和醫療事故的發生，規范醫療服務價格的基礎。主要從不合理醫療費用、不合理處方、不合理藥品使用不合理高值耗材使用、門診抗菌藥物使用率、CT 檢查陽性率、MRI 檢查陽性率、重復住院、非計劃再入院率、個人支付占比10 個維度設置了重點監管指標，管理人員可通過疑似不合理處方、住院重點藥品、住院天數異常等指標變化篩查出疑似異常的醫療行為，作為評估醫療服務質量的依據。

不合理處方：通過對同類別醫療機構（綜合醫院、中醫醫院、專科醫院等）科室分類，按照門診處方的藥品費，采用異常探測算法（箱形圖法）對費用數據進行分析（剔除化療、輔助生殖等），篩查出離群值進行重點核查，算法基本原理見圖1。

圖1 異常探測算法

不合理藥品使用：依據我省第二批重點監控藥品目錄，選取抗腫瘤類、激素類、輔助用藥類、抗菌藥、中成藥等17 個重點藥品，篩出各醫療機構使用藥品前5 名的科室與使用該藥前5 名的醫生進行匹配。不合理高值耗材使用：采用疾病風險調整模型，通過O/E（O 值：實際發生值；E 值：預測值）值判定耗材費用情況。O/E＞1 表示實際值低（好）于預期。

3 應用效果

基于以上指標，四川省率先搭建了“四川省醫療機構、醫務人員、醫療行為綜合監管平臺”，根據指標體系規則篩選出疑似數據，邀請臨床專家進行初篩，再將初篩后的疑似問題推送給相關醫療機構自查整改以及衛生計生監督執法總隊調查核實，衛生行政管理部門根據整改結果和核實情況出具處理意見，從而對相應醫療機構或者醫務人員違規行為進行記分督導等相應處罰，同時將處理結果錄入平臺，形成封閉式行政監管流程。醫療機構或醫務人員如對處理意見有爭議可申請行政復議或行政裁決。

2018 年省級監管平臺共采集分析數據35.21億條，篩查疑似問題線索35.27 萬條，對省級監管32 家醫療機構持續動態監測分析發現，醫療機構中藥占比、疑難病種占比，醫務人員疑似超處方權限3 個重點指標呈現向好趨勢，表示平臺監管效果初顯。

3.1 醫療機構藥占比 2018 年12 月份省級監管的32 家醫療機構藥占比（不含中草藥收入）相比1 月份下降了1.88%，其中各類醫療機構藥占比均呈下降趨勢，見表3，表明監管平臺能一定程度上規范醫療機構用藥情況。

3.2 疑難病種占比 2018 年省級監管的32 家醫療機構疑難病種占比有所增加，其中中央屬醫療機構第四季度疑難病種占比相對第一季度上升了4.88%，民營醫療機構第四季度疑難病種占比相對第一季度下降了5.4%，見表4，表明監管平臺對醫療機構診療病種的有調整作用。

表3 2018 年四川省管32 家醫療機構藥占比情況（%）

表4 2018 年省管32 家醫療機構疑難病種占比情況（%）

3.3 疑似超處方權限數據 通過機構自查和現場核查，對醫師處方權限、藥品使用、耗材使用進行重點監控，各醫療機構通過加強內部管理，使處方、藥品、耗材異常問題得到改善，疑似線索超處方問題線索數據總體呈顯著下降趨勢，見圖2，說明醫務人員不合理處方現象得到有效遏制。

圖2 2018 年省管32 家機構疑似超處方權限數據量（條）

4 討論

4.1 指標體系的創新性和科學性 本指標體系參考了國內外醫療監管的經驗做法，結合臨床專家討論評估，最終創新性的構建了適應本省實際情況的監管指標體系。科學性是指標體系的關鍵，按照26 個核心指標的定義及要求，開展實時、月度、季度、年度數據分析，將分析結果反饋醫療機構或者衛生行政管理部門開展監管，最終部分重點指標呈現向好趨勢，表明通過本指標可以一定程度找到醫療機構、醫務人員、醫療行為中存在的問題，作為醫療機構改進醫療服務質量，提升醫療服務水平的依據。

4.2 指標體系的可操作性和應用性 本指標體系可對不同等級不同類別醫療機構開展監管，通過本指標體系，結合閉環式行政監管手段，初步實現了對各級各類醫療機構、醫務人員，醫療服務的動態監測，具有較廣泛的應用性。指標體系除開展日常醫療監管外，也可為醫院等級評審復審、醫療機構資源配置、醫師服務能力評價、醫療費用控制、不良執業行為記分等提供參考發揮監管效能，表明本指標體系具有良好的可操作性。

4.3 指標體系的局限性 該指標體系僅對于可獲取的且來源準確的數據進行定量評價而設計，指標的信度和效度還有待進一步檢驗。綜合評價指標體系是一個開放的體系，隨著分級診療的推進，我國醫療健康事業的發展，現有的核心指標會隨著時代的發展有所調整。因此，應該緊跟時代步伐，結合國家政策做進一步的修訂完善，使之更加科學合理。