陳其華教授從“正虛毒結”診治乳腺癌經驗總結

劉德果，李姿蓉，趙 姣，陳其華

（1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院中醫外科，湖南 長沙 410008）

目前，乳腺癌（breast cancer）已成為全世界女性發病率及致死率最高的惡性腫瘤之一[1]。盡管借助外科手術、化學療法以及放射療法等在治療乳腺癌取得了一定的進展，但仍有很大一部分患者發生遠處轉移，生存質量及生存期限亦隨之明顯下降[2]。乳腺癌大多在早期隱匿，至癥狀凸顯部分患者已是癌癥中晚期，甚至發生遠處轉移[3]。現階段在臨床上乳腺癌患者在手術治療、放化療、內分泌治療以及靶向治療的基礎上進行中醫藥干預，對改善乳腺癌患者的生存質量，延長生存期限等方面具有一定優勢[4]。陳其華教授根據乳腺癌異質性高，侵襲性強，較易出現復發、轉移的臨床特征[5]，認為正虛毒結為其具體病機，運用中醫藥進行疏肝理氣，補益脾腎，清消癌毒，使患者體內正氣得復，發揮中醫藥增效減毒，改善其生存質量，延長生存期限。陳教授還強調，中醫藥干預應運用在本病治療的全過程，可發揮中醫藥標本兼治的作用。現將其經驗總結如下。

1 乳腺癌病因病機

乳腺癌在中醫古籍中便有所記載，如“乳巖”“石乳”“石奶”“翻花奶”等[4]。既往中醫典籍多認為本病乃機體正氣虛衰，邪毒趁機侵襲，正虛毒結，臟腑氣化功能減退，導致氣機郁滯、痰瘀互結、癌毒生成積滯于乳絡終發為本病[5]。歷代醫家對乳腺癌的臨床分型皆以本虛標實為基礎，但又有所差異，如唐代“藥王”孫思邈認為女子當以肝臟為主，肝主疏泄，氣機得暢，則諸氣血得通，積滯無憂矣。金元四大家之一朱震亨在其著述《格致余論》論述：“憂怒抑郁，朝夕累積，脾氣消阻，肝氣積逆，遂呈隱核，名曰乳巖”。南宋名醫陳自明在其著述《婦人大全良方》記載：“此屬肝郁脾虛，氣血虧損”[5]。陳其華教授遍覽群書，總結古今眾醫家之言，認為本病其病位在乳絡，發病與肝脾腎三臟密切相關，病因應責之于外來傷害、外感六淫、飲食勞傷、情志拂郁、癌毒結聚等，其最主要發病機制為“正虛毒結”，主要體現于肝脾腎三臟虧虛，正氣虛衰，失于溫煦，血瘀、痰濁、濕阻等膠結難解阻滯氣機，氣血不行，痰瘀互阻，終致本病發生。

2 臨證特色

2.1 疏肝理氣，條暢情志 女子以肝為先天，肝藏血而主疏泄，古人云：“乳巖屬肝脾郁怒”“肝氣橫逆，遂成隱核”。長期情志拂郁為本病發生的重要因素，陳師認為女性周身氣機暢達則氣血調和，情志拂郁，氣機不利，血瘀、痰濁、濕阻由生，積滯于乳絡，終為乳癌。故疏肝理氣，條暢情志是本病治療的重要治療原則，陳師臨證時多以逍遙散加失笑散加減，同時診療時強調身心同治，采取“話療”的方式激發患者生存渴望，樹立其抗癌自信。此外，情志肝氣拂郁日久，較易郁而生熱，出現痰瘀，因此亦需進行個性化治療。如夾雜邪熱，邪入心包者，酌加犀角地黃丸加減；痰瘀較甚者，酌加神效瓜蔞散或桃紅四物湯加減，諸如此類。

2.2 溫補脾腎，謹守元陽《難經》第五十五難曰:“積者，陰氣也”。《活法機要》有云“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。陳師認為脾腎分別為先后天之本，脾腎虧虛是正虛之主要原因。《景岳全書》記載：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”正虛與積聚之癌毒互為因果，癌毒結聚的癌瘤生長耗傷氣血，使虛者更虛，加之外科手術損傷乳絡氣血、術后綜合治療等攻伐氣血，終致元陽失固，癌毒生長無度。再者，女子乳頭歸肝，乳房屬胃，肝血須賴于先天腎精滋養，肝腎同源，因此疏肝的關鍵在于補腎。脾胃為表里臟腑，陽明為多氣多血之經，賴于后天脾化生氣血而潤養之，因此養胃的關鍵在于健脾。五臟六腑臟氣激發均有賴于脾腎，一旦二者不足，氣機失調，極易造成癌毒更發傳舍，因此溫補脾腎，謹守元陽為本病治療及預防傳舍的重要治則。陳師臨證時多用溫陽補腎湯合參苓白術散加減，脾腎雙補以防瘥后傳舍復發。

2.3 化瘀祛毒，注重“通”法《醫林改錯》論述：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”。陳師認為，乳腺癌患者遭受手術、放化療等損傷，其發生的瘀血不僅為疾病的發生病因，亦為其病理產物，痰瘀結聚生成癌毒，故本病在各個時期均需進行活血化瘀。《黃帝內經》中有言“……疏其血氣，令其調達，以至和平”提示五臟欲得平和，關鍵在于“通”。“通”，即通暢條達，無所阻礙，是保證人體臟腑氣血協調有序運行的基礎。本病患者常因癌毒留滯乳絡，脾腎虛衰、肝失暢達，痰飲、水濕、血瘀積蓄乳房局部。陳師在治療本病時，重視“通”法應用，主張“以通為用”。清代醫家高秉鈞有云“通則不痛……調氣以和血，調血以和氣，通也”。陳老亦注重“通”法的靈活使用，常根據患者不同疾病階段及辨證靈活選用溫通、清通、補通、消通、調通等法則。在臨證時，陳老多應用調通、清通及消通等“通”法。“調通”側重理氣疏肝，“清通”側重清熱解毒，“消通”側重散結除痰，調、清、消環環相扣，針對前列腺癌的病因病機，結合整體辨治，以平為期。

2.4 補益正氣，祛毒外除 陳老主張對乳腺癌分期分階段進行辨治。疾病早期注重驅邪外出、顧護正氣，及至中后期正氣已虛，則以扶正為要，“補脾腎、護正氣”應貫串本病辨治的始終。國醫大師周仲瑛教授創立腫瘤癌毒論，認為癌毒為人體正氣不足、臟腑氣化減退、氣滯血瘀寒凝痰濁膠結，同時在諸多內外邪氣刺激下產生，是引起惡性腫瘤發生的一種特異性的致病因素，其致病特征為隱匿、兇頑、善變、傷正及難消等。陳其華教授認為癌毒是本病的重要病因，又是本病的病理產物，互為因果。正氣虛衰為癌毒之促進因素，素問?評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”“最虛之處，便是容邪之地。”《醫宗必讀?積聚》有云“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之。”癌毒入里痼疾難解，非攻不克，因此臨證時需應用性峻力猛之品猛攻之。同時在治療本病患者時需謹記辨明體質及病變階段，分別予以適量提升正氣之品，以期祛邪而不傷正，扶正而不助邪。乳腺癌患者多夾痰，因此，陳師除采取補益正氣，祛毒外除的藥物外，往往多添加化痰軟堅散結之品，如半夏、南星、半枝蓮、牡蠣等；活血化瘀多用三棱、莪術、全蝎等。

3 驗案舉隅

患者，女，68 周歲，于2018 年10 月于湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂初診。因“原術口反復破潰，神疲乏力”就診，刻下：胸壁原術口潰破2 處，分別約2 cm、3 cm，創面紅黯無澤，邊緣翻起紅腫，未見膿液滲出，原術口周邊可見稍許瘀斑，自覺麻痹不仁，胸脅苦滿，時作噯氣，夜間盜汗，少活動亦自汗出，胃納一般，睡眠不安，溲赤，大便秘結，舌紅黯，苔少，脈沉澀。西醫診斷：①右乳浸潤性導管癌；②胸壁破潰；③遠處轉移。中醫診斷：乳巖。辨證：氣陰兩虛，氣滯血瘀。治法：扶正滋陰，疏肝理氣，化瘀活血。處方以養陰補腎湯合失笑散加減，具體為：黃芪30 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉12 g，酒黃精15 g，柴胡15 g，合歡皮15 g，牡蠣30 g，龍骨30 g，黃芩10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，牛膝15 g，半枝蓮12 g、玄參15 g，三棱10 g、莪術10 g、當歸15 g，赤芍15 g，大黃6 g，甘草6 g，共14 劑，水煎，日1 劑，分早晚飯后服。予外治法清創，礬冰液濕敷于破潰處，取破潰處組織行細菌培養及藥敏，同時囑其稍走動，規律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒，來曲唑按照往常劑量繼續服用。

二診該患者破潰處明顯縮小，邊緣未見紅腫，內翻程度減輕，膿腐盡脫，創口紅潤光澤，瘀斑減少，麻痹不仁有所改善，盜汗、自汗情況明顯緩解，納可，寐安，二便和，舌紅黯，苔薄白，脈沉細。細菌培養及藥敏顯示為銅綠假單胞菌，陳師予慶大霉素注射液外用于創面，佐以白玉膏外敷，效不更方，以遣方續服21 劑，諸證皆除。

按：陳師認為，乳腺癌其病機應屬“本虛標實”，本虛主要體現于肝脾腎三臟虧虛，標實主要體現在毒結，正氣虛衰，失于溫煦，血瘀、痰濁、濕阻等膠結難解阻滯氣機，氣血不行，痰瘀互阻，終致毒結。本案患者根據其臨床表現辨證應屬氣陰兩虛，氣滯血瘀，治以扶正滋陰，疏肝理氣，化瘀活血，方以養陰補腎湯合失笑散加減。方中諸藥配伍動靜結合，靜中有動，肝脾腎同調，氣血雙補，陰陽兼顧，攻伐得當，病癥結合，相得益彰。同時中西醫并用，對于破潰局部之銅綠假單胞菌感染，選擇適當有效的藥物，在中醫藥提升正氣、去除毒結的基礎上，起到了藥專力捷之功效，靈活、適當地使用礬冰液、白玉膏外用，別出心裁，內外結合，標本兼治。