情景感統訓練對ADHD 合并感統失調兒童的作用

陳艷娟，許才娟，董尚勝，鐘彩虹

（江門市婦幼保健院兒童康復專科，廣東 江門 529000）

注意缺陷多動障礙（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見的一種神經發育障礙疾病，其主要表現是與年齡不相符的持續的注意力維持困難、沖動-多動癥狀[1]。感覺統合失調（sensory integrative dysfunction）[2]是基于A.Jean Ayres 的感覺統合理論提出，是指人體在加工處理外界感覺信息過程中無法進行有效的整合，從而使機體不能協調運動，不能適時根據環境做出適應行為。約50%以上的ADHD 兒童合并感統失調，感統失調會影響ADHD 兒童的情緒、行為、學習技能等的發展[3，4]，進行感統訓練對改善兒童感覺運動技能及動作協調性、注意力、社會適應能力等方面有積極的效果。而情景感統訓練應用情景室訓練場所，在仿真、豐富的環境中進行感覺統合訓練，具備比傳統感統訓練更明顯的優勢。為此，本研究主要探討情景感統訓練、傳統感統訓練對ADHD 合并感統失調兒童的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年6 月在江門市婦幼保健院就診的ADHD 合并感統失調兒童163 例。納入標準：①符合《美國精神疾病診斷與統計手冊》第5 版診斷標準，由兒童發育行為專科醫生診斷為ADHD 的兒童，同時兒童感覺統合評定量表中前庭覺、觸覺、本體覺因子至少一個因子符合感統失調者；②年齡6～8 歲。排除標準：①具有顱腦損傷史、其他神經或精神疾病以及發育行為障礙者；②既往參加過感統訓練或服用治療ADHD 藥物者。根據干預方式，將未參與訓練者列入對照組（52 例），進行傳統感統訓練的作為傳統感統組（55 例），參與情景感統訓練的作為新情景感統組（56 例）。三組年齡、性別、父母親文化水平、家庭經濟狀態比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（，n）

表1 三組一般資料比較（，n）

1.2 方法 三組兒童均在門診就診時參與健康宣教。新情景感統組在情景感統室內進行情景感統訓練，60 min/次，隔天進行，3 次/周，訓練周期共8 周；傳統感統訓練組在傳統感統室內進行感統訓練；對照組未參與感統訓練或藥物治療。

1.2.1 門診健康宣教 由兒童發育行為專科醫生根據兒童的測評結果給予家居訓練指導，包括多動癥相關知識的科普、家庭教養方式、家居常規體能鍛煉方法等，宣教時間10 min。

1.2.2 傳統感統訓練 根據《兒童感覺統合評定量表》評定結果，制定個體方面方案，于傳感覺統合訓練室內，結合兒童身心特點，選擇合理的訓練器材、豐富環境，設計兒童的感覺統合訓練內容，通過常規的評估-訓練-強化-再評估過程，感覺統合訓練的項目設置主要包括5 個方面的內容：前庭功能訓練（羊角球、袋鼠跳、趴地推球等）、本體感覺訓練（平衡臺、踢足球、腳踏石等）、觸覺訓練（觸覺球、彩虹隧道等）、精細及視覺訓練（穿珠、乒乓球拍運球等）、全身大運動訓練（彈跳摸高、跳繩等）。每次訓練依據兒童的個性化計劃表、團體訓練表完成。

1.2.3 情景感統訓練 情景感統訓練是利用情景式訓練設施為主的訓練，其將兒童心理興趣需求、系統專業訓練設備、自然與社會生活環境、人類職業活動、以及評估與生物反饋等內容融為一體的綜合訓練環境。主要包含3 大訓練模式：①自適應反饋式訓練：兒童在情景訓練區更容易自動發現適宜其自身的訓練項目，更接近日常模擬環境；②多維有效性訓練：情景訓練空間通過場景展示、實物展示、音樂渲染、角色扮演、語言描述幾個方面將兒童引入生活化和職業化的好奇訓練環境中，從多個角度刺激兒童使其達到訓練效果；③長時關注性訓練：在情景式訓練空間的探索游戲中發現樂趣從而能激發訓練興趣，使兒童積極主動的投入到訓練游戲中，在連續的情境環境中能吸引兒童長時間關注從而不斷的強化訓練效果。情景感統訓練在模擬真實情景的情景室內進行感統訓練，訓練方案制定原則與傳統感統組一致，每次訓練依據兒童的個性化計劃表、團體訓練表完成。情景感統室能提供更豐富的環境刺激，包括視覺（顏色、形狀等）真實環境再現、感觸覺再現（如地皮與現實草皮質地再現、植物質地）等。具體的情景場所主要包括：樹下樂園區、獅虎山坡區、繁忙小河區、動物喂食區、小足球場區、高爾夫球場區、攀爬樂園區、吊環區和葫蘆架區[5]。

1.3 觀察指標 比較三組干預前、8 周后中文版注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ評定量表、兒童感覺統合評定量表評分情況，自編訓練調查問卷（治療師版），調查治療師對不同干預方式的認知情況。

1.3.1 中文版注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ評定量表該問卷由國立臺灣大學醫學院精神科高淑芬編譯，癥狀的嚴重程度按0～3 等級評分：0=完全沒有；1=有一點點；2=還算不少；3=非常多。根據張軍等[6]對SNAP-Ⅳ的評分分布特征研究，注意缺陷多動障礙的診斷分界值是＞13 分，分數越高提示注意缺陷、多動-沖動癥狀越嚴重[7]。

1.3.2 兒童感覺統合評定量表 該量表由臺灣學者鄭信雄編制，共58 個問題組成：前庭覺因子14 題，觸覺因子21 題，本體覺因子12 題，學習能力發展因子8 題；選項“從不這樣、極少這樣、有時、常常如此、總是如此”分別對應5、4、3、2、1 分，先算出各因子總粗分，對應感覺統合原始分轉換表算出標準分，分值在30～40 分提示輕度感統失調、20～29 分提示中度感統失調、10～19 提示重度感統失調，＜10 分提示極重度感統失調。

1.3.3 自編訓練調查問卷 該問卷共10 個條目，涉及訓練模式的興趣（條目1 和條目2）、配合程度（條目3、4、5、6）、異常行為（條目7、8、9、10）等方面。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 進行數據分析，計量資料采用（）表示，比較采用方差分析；計數資料用（n）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組兒童感覺統合評定量表得分比較 干預前，三組前庭覺、觸覺、本體覺、學習技能因子評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，三組兒童感覺統合評定量表評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中新情景感統組、傳統感統組前庭覺、觸覺、本體覺因子得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而新情景感統組學習技能因子較傳統感統組及對照組改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組兒童感覺統合評定量表得分比較（，分）

表2 三組兒童感覺統合評定量表得分比較（，分）

2.2 三組SNAP-Ⅳ得分比較 干預前，三組兒童的注意缺陷因子、多動沖動因子得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，三組SNAP-Ⅳ評定量表得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中新情景感統組、傳統感統組的注意缺陷因子、多動沖動因子得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組SNAP-Ⅳ得分比較（，分）

表3 三組SNAP-Ⅳ得分比較（，分）

2.3 治療師對不同干預方式的認知 共調查34 名治療師，結果顯示，新情景感統在兒童對訓練模式的興趣（條目1 和條目2）、配合程度（條目3、4、5、6）、異常行為（條目7、8、9、10）等方面更有優勢，見表4。

表4 治療師對不同干預方式的認知情況（n，%）

3 討論

本研究主要探討情景感統訓練、傳統感統訓練對ADHD 合并感統失調兒童的干預效果，結果顯示，情景感統訓練、傳統感統訓練對兒童感統失調及注意缺陷、多動沖動均有改善作用，而情景感統訓練在學習技能方面及注意力改善方面比傳統感統訓練效果更優，提示情景感統訓練對ADHD 的積極的作用。

在感覺統合功能方面，相比于對照組，經過8 周傳統感統訓練的兒童在前庭覺、觸覺、本體覺3 方面進步明顯，但在學習技能提高的效果不明顯，這與相關研究結果較為一致。其中，新情景感統組的學習技能因子較傳統感統組及對照組改善，情景感統訓練是利用情景式訓練設施為主的訓練，對兒童的主動性要求更高，體現了情景訓練的3 大原則：自適應反饋式原則、多維有效性及長時關注性訓練。感覺統合訓練的項目設置主要包括5 大方面的內容：前庭功能訓練、本體感覺訓練、觸覺訓練、精細及注意力訓練、全身大運動訓練。在訓練過程觀察中發現，這些感知覺統合失調的兒童經過4 周訓練后運動功能、平衡能力、動作計劃性方面有一定的改善，從不能完成或需要輔助、完成質量不高慢慢進步到能自行完成；而在第4～8 周訓練過程中，他們基本能按照訓練計劃表完成任務，聽指令能力提高。感覺統合訓練的創始人A.Jean Ayres 最先在閱讀困難兒童中進行訓練，發現經過1 年的訓練后閱讀困難的兒童學業成績提高，提示與前庭覺障礙相關的閱讀困難可通過感統訓練改善癥狀。本研究發現，傳統感統訓練在學習技能提高方面效果一般，可能與訓練周期過短、訓練對象不同等因素有關。相對于傳統感統訓練，情景感統訓練對兒童的學習技能及注意力方面有改善作用，這可能與情景感統訓練的環境設計有關系。既往研究提示，對感覺的超敏反應或低敏反應都可能與ADHD 癥狀有關[8]。

本研究顯示，在改善ADHD 的核心癥狀方面，新情景感統組、傳統感統組的注意缺陷因子、多動沖動因子均較對照組有改善，其中情景感統組的注意缺陷因子改善程度較傳統感統組更優。同時，治療師問卷調查顯示，訓練新情景感統比傳統感統更有優勢，主要表現為進行訓練角色時間短、訓練方案更容易實行、兒童異常行為減少或對抗情況改善。其原因是多方面的，ADHD 患兒對立違抗性行為、多動一沖動、注意力不集中、執行功能低下、感覺統合異常等為主要問題，以行為、認知、感覺統合訓練等為基礎的非藥物治療是基礎。傳統的感統訓練是以行為、認知、感覺統合訓練等為基礎的非藥物治療理論進行訓練，在訓練課堂中有很好效果的兒童并不一定會很好泛化到日常的情景中，傳統訓練課題中教條的訓練過程可能難以激發部分兒童興趣，其原因有以下幾個方面：①在傳統的訓練模式中，治療師是主導者或監督人員，而日常生活中是沒有主導者或監督員，當ADHD 患兒參與日常生活事件時，訓練人物與日常情景相悖；②大多傳統的訓練環境是固定的，很難模擬現實情景，導致訓練的效果難以在日常生活中泛化；對于傳統的訓練模式，兒童的興趣點低，很容易在訓練過程中出現新的對立違抗現象及其它異常行為。在情景感訓練模式中，主要起到以下幾個方面作用：①增加兒童自我監督意識及增加自行執行功能，增強兒童在進行行為、注意力等訓練中“自我角色感”，減弱治療師的監督作用，使其配合程度更高；②盡量模擬現實環境，可起到快速泛化訓練效果的作用。在現實的訓練中，最理想的干預環境應為日常生活學習的環境，所以盡可能模擬現實環境是保證訓練效果的重要條件；③主動參與及長時注意能力：在情景式訓練空間的探索游戲中發現樂趣從而能激發訓練興趣，使兒童積極主動的投入到訓練游戲中，在連續的情境環境中能吸引兒童長時間關注從而不斷的強化訓練效果；④自適應反饋式訓練：情景室的訓練項目有不同等級的訓練內容，進入情景訓練區后兒童可以自動發現適宜其自身的訓練項目，兒童可參與感興趣項目完成訓練課程，這種自適應選擇的結果往往優于醫生指定的訓練項目。

綜上所述，情景感統訓練對于ADHD 合并感統失調兒童有更積極的干預效果，但需完善長期效果的追蹤，為確定最佳訓練周期提供依據。