Ⅳ型氣管支氣管結核氣道介入治療的有效性及安全性分析

聶 簫

（重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 400016）

氣管支氣管結核（tracheobronehial tuberculosis，TBTB）是指發生在氣管、支氣管的粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，可分為炎癥浸潤型（Ⅰ型）、潰瘍壞死型（Ⅱ型）、肉芽增殖型（Ⅲ型）、瘢痕狹窄型（Ⅳ型）、管壁軟化型（Ⅴ型）、淋巴結瘺型（Ⅵ型）[1]。其中Ⅳ型屬疾病病程終末期，嚴重者出現氣道閉塞、窒息、猝死，既往以外科手術治療為主，但外科手術需切除病變部位氣管或支氣管，創傷大，部分患者端端吻合口易裂開或再發生瘢痕增生狹窄，大多患者難以接受。部分患者因病變累及多部位、隆突，或受累氣管支氣管過長，或因心肺功能差等無法行手術治療。近年來隨著球囊擴張、冷凍技術、電切、支架置入等內鏡介入技術的發展，內鏡介入治療Ⅳ型TBTB 已得到臨床認可，但缺乏統一的指南指導，治療方案同質性差，部分地區療效參差不齊。為此，本研究擬總結我院治療Ⅳ型TBTB 的經驗，探討氣道介入治療Ⅳ型TBTB 的有效性與安全性，旨在為各種氣道介入技術使用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科2017 年1 月～2019 年12月收治的Ⅳ型TBTB 患者。納入標準：①根據氣管支氣管結核指南[1]，明確分型為Ⅳ型（包括單純狹窄型和瘢痕閉塞型），狹窄部位包含中央型大氣道；②拒絕外科手術，至少接受1 次內鏡介入治療；③治療前后有肺功能和胸部CT 資料。排除標準：①合并氣管鏡檢查禁忌癥；②拒絕內鏡介入治療或其他系統疾病不能耐受內鏡介入治療；③治療前或治療后缺乏胸部CT 或肺功能資料者。

1.2 方法 所有患者均須接受至少12 個月的全身抗結核治療方案（2HRZE/10HRE），并定期復查耐藥情況，耐藥結核應及時調整治療方案。在全身抗結核化療基礎上，完善胸部CT、肺功能及常規氣管鏡術前檢查。Ⅳ型TBTB 可分為單純狹窄型和瘢痕閉塞型，綜合局部狹窄程度、肺功能、mMRC 評分及前期的臨床經驗，介入術的選擇上以球囊擴張聯合冷凍治療為主，對于重度、極重度狹窄及瘢痕閉塞型的治療，采用一種新型介入治療方案：提高電刀優先使用級別，在明確狹窄處周圍解剖情況后，先使用電刀松解瘢痕，在切口選擇上不同于既往放射狀切口，使用“放射狀+環狀切口”，進行環切時需與管壁保持2 mm左右的安全距離，避免傷及基底細胞層的同時最大程度切除瘢痕組織，再聯合冷凍及球囊擴張治療，并根據病情選擇是否使用支架、鏡下注藥等。

1.3 療效評估 記錄治療前后患者狹窄處管腔直徑、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）實測值、mMRC 評分、臨床療效及并發癥發生情況（咯血、氣胸、縱隔氣腫、結核播散等）。臨床療效：①顯效：中央型氣道最狹窄處直徑≥正常管徑的2/3 及以上，遠端肺組織完全復張，且mMRC 評分≤1 分，持續≥4 周；②有效：中央型氣道最狹窄處直徑≥正常管徑的1/3 及以上，遠端肺組織部分復張且mMRC 評分≤1 分，持續≥4 周；③無效：中央型氣道最狹窄處直徑＜正常直徑的1/3 或mMRC 評分≥2 分或肺不張同前甚至加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。影像學上測量氣道狹窄時，采用脂肪窗（調整到特殊窗：窗寬500HU，窗位-100HU）進行測量并加用CT 三維重建評估。

1.4 統計學方法 數據統計使用SPSS25.0 軟件。符合正態分布的計量資料用（）表示，采用配對t檢驗；不符合正態分布用M（P25，P75）描述，采用秩和檢驗。計數資料用（n，%）描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料情況 共收集43 例Ⅳ型TBTB 患者，男性2 例（4.65%），女性41 例（95.35%），年齡12～54 歲，平均年齡（29.88±9.17）歲。其中單純狹窄型31 例，瘢痕閉塞型12 例。中央型氣道狹窄部位按“八區法”分為氣管中1/3 1 例（2.33%），氣管下1/3 1 例（2.33%），右主支氣管8 例（18.60%），右中間段支氣管4 例（9.30%），左主支氣管近1/2 段19 例（44.17%），左主遠1/2 段10 例（23.25%）。病原菌陽性20 例（46.51%），陰性23 例（53.49%）。合并肺不張23 例（53.49%），其中左全肺不張9 例，左上葉不張7 例，左下葉不張3 例，右全肺不張1 例，右上葉不張1 例，右中葉不張1 例，右下葉不張1 例。所有患者均使用冷凍、球囊擴張治療，電刀治療37 例，鏡下注藥10 例，支架置入8 例。

2.2 臨床療效 43 例患者治療后顯效5 例（11.63%），有效30 例（69.77%），無效8 例（18.60%），總有效率為81.40%。治療后，患者氣道直徑及FEV1實測值均高于治療前，mMRC 評分低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后主要觀察指標比較[，M（P25，P75）]

表1 治療前后主要觀察指標比較[，M（P25，P75）]

2.3 并發癥情況 43 例患者均未出現大咯血、氣胸、縱隔氣腫、結核播散等嚴重并發癥。4 例患者在介入治療中有輕微出血，術中局部予以冰鹽水或腎上腺素處理后出血停止。使用支架置入治療的8 例患者中4 例患者出現輕中度支架移位，通過調節線調整后在位良好，2 例出現重度的痰液潴留、支架移位、肉芽增生再狹窄，其中1 例因影響通氣在置入支架1 月后行支架取出術，1 例通過局部注藥、清理局部壞死、調整支架上下緣位置、定期球囊擴張、規律霧化等處理后能維持支架內通暢，最終達到治療目的，在置入支架6 個月后行支架取出術。

3 討論

隨著內鏡介入技術的發展，Ⅳ型TBTB 的臨床治療效果較前已有明顯改觀，但具體介入技術的選擇及聯合使用仍無統一標準。目前有相關研究認為[2，3]，球囊擴張聯合冷凍治療Ⅳ型TBTB 療效確切，總有效率高于單一療法。兩者聯合治療既能快速緩解癥狀，又能減少局部瘢痕及纖維化組織，盡可能地擴大管腔，實現遠端復張，可作為Ⅳ型TBTB 內鏡介入治療的基礎方案。本研究中，治療方案以兩者聯合治療為基礎，球囊擴張平均使用4.4 次，冷凍治療平均使用7.2 次，治療總有效率為81.40%，與田良東等[4]研究報道的總有效率（87.87%）較為接近。

根據我國氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行），Ⅳ型TBTB 并未將單純狹窄型和瘢痕閉塞型區分開來，而在臨床實際中，瘢痕閉塞型的介入治療難度更大、療效及預后更差。關于瘢痕閉塞的研究仍處于臨床經驗交流階段，秦林等[5]、趙富明等[6]報道了通過多次冷凍治療打通閉塞氣道后行序貫高壓球囊擴張治療經驗，但治療周期過長、反復多次的介入操作、再通率較低是瘢痕閉塞型治療過程中需面臨的挑戰。不同于其他研究，本研究將mMRC 評分納入療效評估標準，mMRC 評分對治療前介入適應癥評估及治療后療效判斷均有重要意義，本研究中閉塞型治療結束后氣道再通率為100.00%（12/12），但部分患者治療后氣道直徑達不到療效評估中“有效”標準，即正常管徑1/3，通過對未達到“有效”的6 例患者進行隨訪，發現5 例患者未出現氣道回縮再閉塞，mMRC 評分長期≤1 分，未出現因呼吸困難急性加重而反復就醫，生活質量明顯改善，另外1 例患者因反復瘢痕增生氣道再狹窄、肺不張加重仍在治療中。本研究認為，鑒于氣道瘢痕閉塞治療的復雜性，應將單純狹窄型與瘢痕閉塞型療效評估標準適當區分，閉塞型應放寬治療后氣道直徑要求，更注重是否實現再通、管腔通暢維持時間（再通后是否再狹窄）、遠端肺組織是否擴張、mMRC 評分情況。

熱治療（針型電刀、球型電刀等）是否能應用于Ⅳ型TBTB 治療目前存在一定爭議。既往有學者報道[7]，熱治療聯合球囊治療氣道閉塞會加劇氣道局部損傷，刺激肉芽增生，增加再狹窄率，但田良東等[4]發現，在冷凍、球囊治療的基礎上聯合電刀治療效果更佳。王婷等[8]研究采用Logistic 多元回歸分析影響支氣管鏡介入治療瘢痕性氣道狹窄療效的相關因素，發現使用電刀松解瘢痕與管腔通暢維持時間（再狹窄情況）相關。本研究患者電刀治療使用率達86.05%，閉塞型的使用率達91.67%，未發現明顯電刀治療相關嚴重并發癥。因此，認為電刀治療可以應用于重度、極重度及瘢痕閉塞患者，僅使用球囊擴張聯合冷凍治療很難處理較厚瘢痕組織，一味增加球囊擴張壓力可能導致大出血、氣道黏膜撕裂、氣胸等并發癥，通過針型電刀或球型電刀切開瘢痕組織后再于瘢痕切開位置使用球囊擴張或冷凍療法，更有利于擴大氣道直徑。對于閉塞型，由于支氣管走向不確定，介入治療部位不明確，瘢痕組織較厚，僅使用冷凍及球囊擴張治療效率低下，實現再通時間長或再通失敗率高，優先使用電刀可快速松解瘢痕并探測管腔走形，更快找到介入處理的具體部位，更早實現再通，使用放射狀+環狀切口可最大限度切除瘢痕組織，既達到治療目的也減少再狹窄的風險。關于切口選擇問題，初步探索認為是安全且有效的，后續會進行隨機對照研究進一步論證其有效性與安全性。當然電刀治療的并發癥仍不可忽視，術前須完善胸部增強CT 及三維重建，了解病變部位距離周圍大血管即肺動脈、主動脈的距離、成角關系，術中不宜切割過深，避免傷及黏膜基底細胞層，盡可能規避相關并發癥。

支架治療由于能穩定支撐氣道、快速緩解氣道狹窄，但支架相關并發癥被廣泛報道后，目前對于Ⅳ型TBTB 是否使用支架以及如何規范使用支架治療仍無定論。本研究中支架治療使用率18.60%，其中硅酮支架1 例，金屬支架6 例，兩者均有1 例。支架治療有效但面臨并發癥發生率高的問題，本研究中部分患者出現輕中度支架移位，通過支架兩端調節線調整位置后在位良好，2 例患者出現重度支架移位、反復肉芽增生、痰潴留明顯。支架優化是必經之路，本研究團隊正在設計一種新型金屬支架，希望能減少并發癥的發生。支架治療在Ⅳ型TBTB 中的應用仍有很多問題尚待明確：①支架置入時間：國內大多臨床經驗認為支架置入時間不應超過2 個月，但已有研究置入6 個月比置入2 個月再狹窄率更低，管腔通暢時間更久且無嚴重并發癥。本研究中支架置入時間在1～6 個月，但有1 例長達12 個月，規律鏡下隨訪未見明顯并發癥，支架取出后病情穩定未再復發。②支架的取出時機：支架置入時間較短者，取出更容易，但可能出現再狹窄；置入時間較長者，取出時可能面臨周圍組織已將支架包埋，介入干預時須面臨氣胸、出血、撕裂、氣道灼傷、取出失敗的風險。如何判斷支架已達治療目的，在恰當的時機取出支架需要進一步探索。③支架置入患者的長期治療隨訪：本研究中1 例因反復肉芽增生及痰液潴留規律使用布地奈德及祛痰藥，減輕局部炎癥反應，加強排痰后能維持支架內管腔通暢。目前關于Ⅳ型TBTB 支架置入聯合霧化吸入激素及祛痰藥物相關研究處于空白狀態，霧化治療能否減輕并發癥的發生率需進一步佐證。

在Ⅳ型TBTB 的介入治療中，因局部介入操作刺激而造成的狹窄處管腔粘膜一過性水腫需要重視，本研究前期的臨床經驗發現部分中重度狹窄患者治療后短期內會出現突發胸痛、呼吸困難急性發作，必要時需緊急行二次介入處理，而在內鏡介入治療結束時局部注射復方倍他米松可減少其發作。孫楊等[4]報道中也提及此類問題。本研究中23.36%的患者在介入治療后局部使用了復方倍他米松，術后短期內未出現突發胸痛、呼吸困難加重。

綜上所述，Ⅳ型TBTB 介入治療是有效的安全的，具體介入方案中建議以冷凍治療聯合球囊擴張為主，閉塞型可考慮優先使用電刀切開瘢痕后再使用冷凍或球囊擴張，適當聯合鏡下注藥、支架置入、霧化治療可提高治療效率，治療中應審慎選擇各種介入技術，規避或減少相關并發癥的發生。